马艳秋 沈悦好 武蕊 刘海迎 张岚
（天津医科大学总医院，天津 300052）
“身体约束缩减行动”又称为“身体约束最小化策略”。旨在将身体约束率降至最低、缩小身体约束的使用范围，停止不必要的身体约束，甚至迈向无身体约束的医疗环境[1]。随着身体约束作为保护性护理措施在ICU中的广泛应用，其对患者造成的生理伤害[2-4]和不愉快的心理体验[5-6]日益凸显，且目前尚无相关研究证实身体约束的有效性。多个国家和医疗机构相继发布了身体约束的相关指南[7-8]。中华护理学会2019年也发布了《住院患者身体约束》团体标准，提出了“最小化约束”的概念。旨在规范临床操作、缩减身体约束。国外ICU身体约束率为32.9%~77.4%[9-10]。国内报告为59.07%~62.3%[11-13]，仍处于较高水平，ICU约束率是普通病房的23.4倍[14]，是执行缩减约束行动的重点科室。理论域框架（theoretical domains framework,TDF）是MICHIE等[15]学者系统筛选了33个行为改变理论后整合而成的，该框架有助于研究者从个体、组织、社会层面探查影响行为改变的因素。以TDF为指导制定访谈提纲、编码访谈资料，可以更全面地分析出行为障碍因素并将其进行合理分类[16]。护士是身体约束的主体实践者[17]，其规范操作对执行身体约束缩减行动发挥着重要作用。基于约束现状与实施约束缩减行动的迫切性，构建切合临床实际的约束管理实践方案，须从临床护士角度了解执行身体约束缩减行动的障碍因素。本研究基于理论域框架，开展对ICU护士执行身体约束缩减行动障碍因素的质性研究，确定影响缩减约束行为的相关理论域，以指导临床护士约束管理实践方案的制定。
1.1研究对象 于2022年2月至5月采用目的抽样法选取天津市某三级甲等医院ICU护士为研究对象。纳入标准:①在ICU工作≥6个月；
②近1周内有对患者实施身体约束的经历；
③对本研究知情同意。排除标准：进修人员、实习生和休假超过半年的护士。纳入访谈对象时注意选择性别、年龄、受教育程度、技术职称、工作年限、职务等方面具有代表性的样本，以最大限度获取信息。样本量的确定参考HENNINK等[18]学者对一般质性研究中样本量的建议以及饱和原则，即当没有新的信息出现或者信息出现重复时停止收集资料。
1.2研究方法
1.2.1制定访谈提纲 根据研究目的、TDF初步拟定访谈提纲。TDF共包括12个领域。分别为知识，技能，社会/职业角色及认同，自我效能，结果的期望，动力和目标，记忆力、注意力和决策过程，环境因素，社会影响，情绪，行为规范，行为特点。初步制定访谈提纲后对2名ICU护士进行预访谈，根据结果对访谈提纲进行调整，确定最终的访谈提纲：知识（中华护理学会发布的《住院患者身体约束》团体标准学习过吗？团体标准提到了最小化约束以及约束替代措施，您怎样理解？工作后您是否接受过缩减约束相关知识的培训？），技能、环境因素（如果在您工作的ICU中实施缩减约束，您认为就目前状况困难有哪些？），社会/职业角色及认同（目前各医疗专业组织均倡导实施缩减约束，您认为执行缩减约束是护士职责吗？还需要哪些人参与？），自我效能、动力和目标（在您工作的ICU中实施缩减约束，有信心做到吗？您是否愿意带领去做？鼓励您去执行的原因？），结果的期望（执行缩减约束，您认为会给护士和患者带来什么样的结果？），决策过程（请您讲讲近一次给患者实施身体约束的过程，日常工作中会在什么情况下给患者实施约束？），社会影响（临床工作中，您认为科室人员中谁的意见、态度会影响您执行缩减约束？），情绪（如果在临床中执行缩减约束，会增加您的工作压力导致产生负性情绪吗？），行为规范（阻碍您在工作中执行缩减约束的个人层面、科室层面的因素有哪些？），行为特点（您在的ICU如果实施缩减约束，有哪些方面需要改善和变革？）
1.2.2资料收集 通过面对面半结构式访谈收集资料。访谈前先向受访者介绍本次访谈的目的和意义，并强调需对谈话内容进行录音的必要性，取得受访者同意后再与其商量访谈场所和访谈时间。访谈时，研究者在与受访者交谈的同时，观察其面部表情和肢体语言，辅以判断其真实想法。每次访谈30~60 min。
1.2.3资料整理与分析 访谈结束后，于24 h内将录音资料转录为文本资料，同时将受访者谈话过程中出现的声调变化、面部表情及肢体语言等记录下来并撰写备忘录，转录后的资料反馈给受访者进行核查。转录完成后，采用英文字母顺序对文本资料进行编序，建立独立文档，并将其导入NVivo 12中进行管理。由2名课题组成员独立进行初步编码和分类，使用理论域框架进行演绎，对特定的代码根据相关领域进行分类，用内容分析法分析、提炼主题。有不同意见时，由课题组成员反复讨论决定。
1.2.4质量控制 研究者于访谈前学习访谈相关技巧和注意事项，在实施正式访谈前，选取2名访谈对象进行预访谈，评估访谈过程并进一步修改访谈提纲，以确保开放性问题的适宜性。研究者本人在研究过程中始终保持中立态度，同时，研究者以实习护士的身份参与到访谈对象的日常护理工作中，观察并记录访谈对象对患者实施身体约束的具体情况，并与访谈对象建立友好、信任的关系，从而提高资料的可信程度，且研究者也有更多非正式交谈和互动观察的机会，增进了对访谈对象行为过程的理解。
2.1研究对象的一般资料 本研究共纳入12名护士，研究对象一般资料见表1。
表1 研究对象的一般资料
2.2ICU护士执行身体约束缩减行动的障碍因素 研究者分析出理论域中的5个领域即知识，自我效能，环境背景和资源，社会影响，行为规范为ICU护士执行身体约束缩减行动的障碍因素。
2.2.1知识：知识欠缺 访谈中发现ICU护士缺乏身体约束缩减行动相关知识，主要表现为对约束替代措施知晓不全面，除镇静镇痛不知晓其他具体措施；
对身体约束缩减行动理解存在偏差，认为约束缩减是尽量不约束或约束时给予一定的活动度。N02:“约束替代措施可能就是刚刚提到的镇静，如果镇静能达到理想镇静水平，可能也就不约束了…其他的约束替代措施好像没有啥吧？”N02:“缩减约束用白话说就是绑松点儿呗。”N12:“缩减约束我觉得就是能不约束的先不约束，需要约束的时候不要约束太紧，保证患者有一定的活动度。”
2.2.2自我效能：信心不足 访谈中发现，ICU护士质疑缩减约束的效果，认为执行缩减约束患者发生非计划拔管的概率增加，缺乏执行身体约束缩减行动的信心和动力。N04:“针对ICU病区患者的状况，患者病情严重、相关治疗和管路也多，执行缩减约束真的不好施展，缩减了患者直接就拔管了，现实情况在这摆着呢。”N09：“我认为缩减约束并不是那么容易做到的，因为有的患者意识不是很清楚，甚至意识模糊，如果缩减约束，就有发生非计划拔管的可能性，这样会对患者的安全和后续的治疗产生一定的影响。”
2.2.3环境背景和资源
2.2.3.1护理人力资源限制 访谈中发现，护理人力资源缺乏常被描述为执行身体约束缩减行动的困难所在。因护理人力资源缺乏，责任护士监管多位患者，相应的护理工作量成倍增加，责任护士把时间和精力都用来完成常规的护理工作，对执行身体约束缩减行动心有余而力不足。N01:“现在主要是护士人力确实也不足，人力不足还得保证患者管路安全，那可能约束就是一个方法呀。”N04:“1名护士，有的时候分管3到4名患者，约束能帮助减轻一些工作压力。”
2.2.3.2患者病情危重ICU患者病情危重且多变，患者身上会留置多种与治疗相关的高危管路，病情变化快，护士可能来不及一步步评估而直接约束。N03:“（缩减约束）困难受患者病情影响。一方面患者的病情变化比较快，另一方面患者病情严重。”N11:“另外一个是患者病情变化特别快，可以说是瞬息万变，我觉得做不到（缩减约束），有的患者他的病情变化太快了。”
2.2.3.3基础设施限制 访谈中发现执行缩减约束的基础设施尚待完善。主要表现为因约束用具不合格，不能有效固定。例如约束手套存在问题时只能改用约束带或加用约束带，造成约束等级升高；
此外，环境布局的限制导致护士不能全面监护患者也影响约束缩减的实施。N05:“目前科室就只有约束带和约束手套，也没有其他约束替代物品。”N06:“约束手套也得改良，手套特别薄，它里边只有1个扣，就只能固定1个，如果想活动那一点问题都没有。”N12:“床间距大，还有这种隔间，我在这张床就看不到第3张床上的患者他的手在干什么，我就很担心。”
2.2.4社会影响：组织氛围不良导向 访谈中发现科室未形成支持缩减约束的组织氛围。第一，约束被作为常规的护理措施，患者进入ICU常规签署约束告知书。接收意识模糊的患者时护理组长第一时间要求护士约束患者。护士交接班前要先约束患者。N01:“患者在进入ICU的时候，就已经和家属宣教并签定约束告知书了。”N02:“尤其是像这种术后带着气管插管的患者，收治到病床就会先给他约束上，只要气管插管不拔就不会解除约束。”N07:“进科的时候老师就说带插管的都要约束好了。”N09:“交班前常规都要检查患者的约束是否有效，你说怎么能执行缩减约束呢？”第二，医生只负责开具约束的医嘱不参与约束决策的评估和管理工作，合作支持有限；
第三，发生非计划拔管等不良事件，责任护士会面临来自于管理者、医生、上级护士的问询，这会给护士带来一定的心理压力。N11:“现在约束都是护士主导，我觉得当护士评估患者需要约束的时候，医生应该到床旁来评估患者有没有约束的必要。”N07:“一旦出现拔管事件，早晨交班要回顾事件，还要分析哪里出现问题，最后总结就是评估不及时、约束未到位，都是护士的事。”N08:“拔了管现在就是护士的错，出了任何事情都是责任护士的错。”
2.2.5行为规范
2.2.5.1评估决策缺乏规范 访谈中发现，ICU护士实施约束决策普遍取决于工作经验，对决策评估流程不知晓，仅评估患者存在某种风险因素（如意识不清或气管插管机械通气）就实施约束，缺乏科学性和规范性。N02:“我主要就是根据患者的意识情况决定是否约束，如果患者意识清楚、没有气管插管接呼吸机辅助通气治疗，那我就会缩减约束，但那些意识模糊、躁动的患者，我是必须约束的，这样的患者不能缩减约束。”N09:“其实对于缩减约束怎么评估，多数还是根据临床经验看患者的情况。”
2.2.5.2管理方案缺失 访谈中发现科室对于身体约束缩减行动未制定行之有效的管理方案。科室培训仅注重身体约束的临床应用，忽视缩减约束执行的重要性及相关知识培训；
科室领导对于缩减约束的重视度不足，未制定缩减约束相关制度和监督机制及监管策略。N05:“培训就是讲怎么约束，为什么要约束，怎么约束才是有效的约束。”N08:“咱科也没有这个培训（指缩减约束的培训）。”N02:“有时候患者比较多，早晨交班护士长强调一定要注意患者的安全，别发生非计划拔管这种不良事件。”N03:“科室也没有制定我们工作遵循的约束决策流程，多数老师都是凭经验，我们年轻经验少，就只能约束呗。”
3.1加强ICU护士身体约束缩减行动相关知识的培训，提高其对实施重要性的认知 本研究基于TDF进行质性研究，明确了ICU护士对身体约束缩减行动理解存在偏差以及对约束替代措施内容的不熟悉是其执行身体约束缩减行动的主要障碍因素之一。究其原因是护士缺乏如何执行身体约束缩减行动以及约束替代措施等相关知识的培训，导致ICU护士对身体约束缩减行动实施必要性的认知欠缺、对缩减约束相关知识缺乏，进而造成身体约束缩减行动开展困难。研究发现[19]，接受身体约束继续教育能显著提高护士对身体约束的知识、态度、行为得分，干预后的护士具有较丰富的身体约束知识、较正性的身体约束态度及较适当的身体约束行为。因而，加强身体约束缩减行动的继续教育，优化身体约束的培训教育课程，增加身体约束缩减行动实施的迫切性、重要性以及相关技能的教育和培训，进而矫正ICU护士对身体约束缩减行动的态度、正确认知其重要意义及护士在实践中的重要作用，从而自觉纠正护理行为、执行规范的身体约束。
3.2制定规范化缩减约束评估流程 身体约束缩减方案评估工具、决策流程的不统一、不规范，影响了ICU护士履行身体约束缩减行动的护理职责。访谈中护士提到，通过评估患者配合度、意识状况和拔管风险来决定约束的实施，这种评估多是基于主观经验，与莘秀芳等[20]的研究一致。缺乏统一规范且高效可行的身体约束缩减方案评估决策流程是影响ICU护士执行身体约束缩减行动的因素，这也是临床亟需解决的问题。
护理工作标准的制定是护理行为规范化的前提、基础，规范化身体约束缩减方案评估决策流程是ICU护士执行缩减约束护理工作的标准。目前在身体约束缩减方案评估决策工具开发方面，多位学者已进行相关探索。其中，加拿大在2006年开展了减少ICU身体约束的“Knot-So-Fast”培训计划[21]，研制的“ICU身体约束决策轮”，在指导科学评估决策实施身体约束的基础上，明确了使用约束替代工具的指征，倡导实施身体约束缩减方案；
国内学者崔念奇等[22]运用德尔菲法研制了ICU患者身体约束评估量表，该量表信效度检测结果良好，并在临床应用中取得了较好的临床成效。今后可结合科室实际情况纳入合适的评估决策工具，开发适合本科室的评估决策工具，促使ICU护士科学合理地评估决策身体约束，鼓励其使用约束替代措施，促进身体约束缩减行动的开展。
3.3建立倡导缩减约束的组织氛围，坚定ICU护士执行缩减约束的信心 本研究发现，科室缺乏对身体约束缩减行动支持的组织氛围、医护团队协同管理缩减约束的意识不强，以及不充足的护理人力资源和物资等均影响ICU护士执行身体约束缩减行动的的动力和决心。究其原因是管理者对缩减约束重视度不够，未制定保证身体约束缩减行动落实的行之有效的管理方案。相关研究已证实[23]，身体约束管理方案、约束制度较完善的医院，ICU患者身体约束率低且平均约束时间短。这说明医疗机构制定相关管理方案能够促进身体约束缩减行动的临床实施。因此科室应建立切合临床实际情况的管理方案，同时完善监管评价机制并纳入绩效考核，此外科室领导要重视身体约束缩减行动的开展，改善阻碍其实施的环境因素，倡导全员参与、团队协作的组织氛围，从而坚定ICU护士执行缩减约束的信心，增强其执行的动力，促进身体约束缩减行动持续的深入开展。
本研究基于理论域框架，确定了阻碍ICU护士执行身体约束缩减行动的5个理论域，这5个理论域可作为潜在的改进目标，优化身体约束缩减行动的相关知识培训内容并实施医护培训、制定身体约束评估决策规范化流程、积极改善不利的环境条件、加强医护协作、建立倡导缩减约束的组织氛围，坚定ICU护士执行缩减约束的信心，激发其实施动力，促进身体约束缩减行动的持续进行。本研究的局限性在于参与者均来自同一所医院，其结果可能存在一定局限性，今后仍需要开展多中心的临床调查性研究验证本研究结果。
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