周欢欢，葛卫林，徐萍莉，杜 磊，杨学惠，杨国汉
（陆军军医大学大坪医院，重庆 400042）
对于《素问·六节藏象论》中“十一脏取决于胆也”一句的释义，历代医家多有发挥，如将“十一”解为“土”字，释为“土脏取决于胆”。笔者通过反复思考和查阅文献后对此有新的见解，并认为“十一脏取决于胆”当为“十二脏取决于胆”。《素问·灵兰秘典论》曰：“愿闻十二藏之相使......膻中者，臣使之官，喜乐出焉......凡此十二官者，不得相失也。”且从十二经络、脏腑表里的关系来讲，在五脏六腑此“十一脏”之外，当还有一脏为膻中，又名心包，因此是为“十二脏”。“决”，行流也（《说文解字》），意为在洪汛期打开水坝，让洪水通畅，引申为疏通、疏泄。而“取决于胆”之“决”，既有疏通、疏泄之义，同时也有决定、决断的含义，整句释义为所有的功能都由胆来决定。《类经·藏象类》曰：“五脏六腑共为十一，禀赋不同。情志亦异，必资胆气，庶得各成其用，故皆取决于胆。”现将从以下几个角度阐释。
《脾胃论》谓：“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春生，则余脏从之。”胆为春升之令，万物的生长化收藏，皆始于此。《黄帝内经素问集注》曰：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升，则十一脏腑之气皆升。”［1］以上两部著作论述了胆在气机调节方面的重要作用。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”没有气机的升降出入，便没有生命的活动，故胆的气机升降正常，五脏六腑的气机升降出入才会正常运行，而胆在气机调节方面有着重要的作用，因此这是从气机调节方面论证“取决于胆”。是以从“胆气春生”的角度理解，顺应四时之气、自然之道，也符合中医基础理论中“天人合一”的观念。
2.1 保持机体正常节律
《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝……”此段与西医消化过程相似，当饮食入胃，胆汁（“肝气有余”而化生）便开始分泌，在脾胃腐熟、运化的基础上，促进饮食的进一步消化。在胆汁消化饮食的过程中，最重要的成分是胆汁酸。胆汁酸参与营养物质的消化吸收，如参与血糖的控制，其在胰岛素信号传导在肠和肝脏的营养代谢调节中存在广泛的相互作用［2］。在胆汁的参与下，饮食消化的过程得以正常进行，从而保持机体正常的生命节律。
2.2 保持精血净洁
《素问·五藏别论》曰：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；
六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”由此句可知，五脏六腑皆藏有精气。胆为奇恒之腑，具有脏的功能——藏精汁，清而不浊，可以清除其精血里的浊物；
胆同时也具有腑的功能——以通为用，取“胆主决断”中“决”之义，可理解为“疏泄”，即胆气下降，以保证机体气机正常升降出入。
从生理学的角度来讲，饮食消化的过程在胃肠完成，同时需要胰和胆的参与。如若长时间的醇酒厚味、过食肥甘、不节饮食，会导致机体健运失权、脾气虚弱，不能输布津液精气至全身；
浊湿内滞，日久聚湿成痰不能消散，会对脏腑产生直接损伤，同时还能够阻滞经络［3］。此时机体内环境中五脏六腑所藏，为不洁之精，需胆汁来洁净。
《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”此句中“决”取“决断、决定”之意，点明了胆具有决断的功能。《素问·奇病论》曰：“夫肝者，中之将也，取决于胆”，“肝者，将军之官，谋虑出焉”，“数谋虑不决，故胆虚”，是以肝在谋虑之前，需要胆先来作出决断，若是胆不决断肝则无法发出指令。
生命节律的形成与调适，首先表现为五神脏功能的维护，所以可以观察到：在精神意识思维活动过程中，胆具有判断事物、作出决定的功能，主导肝之调畅情志的功能，从而调节某些过度的情绪（如愤怒、悲伤）或精神刺激（如惊吓、恐吓），防御或是消除其不良影响，以调控气血的正常运行，保证脏腑之间功能的协调运转正常。又有“胆为清净之腑”，临床中若为痰热内扰，胆胃不和，“胆主决断”的功能失司，可出现胆小易惊、焦虑紧张、惕怵惊悸、心烦失眠等症状［4］。
3.1 胆与神志
心主藏神，胆主决断，胆在对神志的影响方面与心密切相关。《医学入门·脏腑》云：“心与胆相通。”《灵枢·经脉》云：“足少阳之脉循胸里属胆，散之上肝贯心。”《素问·灵兰秘典论篇》云“胆气通于心”，故心胆以经络相通，二者相互为用，气化相通。如《重订严氏济生方》云：“心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所也。”心与胆共同作用，能够抵御和清除不良情志刺激的影响，从而维持人体脏腑功能和气血精津的正常运行［5］。而且现代临床研究发现了胆汁酸的一个特性，即具有一定的神经毒性［3，6］。对于阻塞性胆汁淤积患者而言，当血液中的胆汁酸浓度过高时便会透过血脑屏障影响神经系统，神经毒性便由此产生。
3.2 胆与内分泌
近年来，医学各学科针对内分泌功能信号分子之一的胆汁酸展开了深入地研究，目的就是进一步明确胆汁酸对人体代谢的影响。相关资料显示，机体吸收消化食物的整个过程，乃至机体能量代谢都与胆汁酸有关，作为一种激素或营养信号分子，胆汁酸对于机体脂蛋白、脂质、葡萄糖、炎症反应、能量代谢的调节作用意义重大［7］。研究显示，血糖的调控与胆汁酸有着密切关联，它能够通过传导胆汁盐和胰岛素信号来影响肝脏和肠的营养代谢调节［7］。阮君等［8］结合中医理论及国内外研究，探讨运用“凡十一藏取决于胆”理论防治代谢综合征，疗效甚好。
温胆汤处方存在诸多来源，组成稍异，是作用于胆的代表方剂，其临床应用中反映了胆的功能。温胆汤的主要组成包括：半夏性温，消痞散结、和胃止呕、燥湿化痰，为君药；
竹茹性凉，除烦止呕，为臣药，二者相伍，一温一凉，其安神、止呕、和胃、化痰之功具。陈皮性温，能够疏导郁于胸内之气；
枳实性凉，消痞化痰，顺气消滞，二者相合，亦是一温一凉，祛痰之力更甚。茯苓有健脾渗湿之效，以绝生痰之源。
4.1 清除血浊
高脂血症的中医命名，没有固定的范畴，一般以“血浊”、“膏浊”等称之。其发病与机体之脾、肾、肝三脏的脏腑功能失调是导致本病的主要原因，本病的发病机制为痰湿中阻，应当通过健脾化痰来进行治疗。温胆汤可减缓血小板的聚集速度，还能对自由基的负面效应进行一定的限制［9］。方内陈皮与半夏有祛痰祛湿，白术与茯苓相伍则有祛湿化痰、健脾燥湿之效，再佐以甘草调和诸药。有研究表明，温胆汤能够影响血液的黏稠性，可以很好地调节身体微循环，还能刺激脑部血管，使之扩张，从而起到预防冠心病等疾病的作用，对于维持机体健康意义重大［10］。
肾脏病终末期会因为肾小球滤过率降低而出现慢性肾衰竭现象，从而干扰机体内环境平衡，本病属于临床代谢综合征，中医学谓之“虚劳”、“水肿”、“尿毒”。洪教授认为其基本病机为脾肾亏虚，水湿浊毒阻滞三焦，治疗当以益气升清，通腑泄浊为原则，药方以温胆汤为基础方化裁［11］。慢性肾衰竭发生时，肾脏排泄功能减退，湿浊瘀毒滞留于体内，表现在血液指标上则为肌酐升高。运用温胆汤加减可以清除机体内的湿浊瘀毒，帮助改善肾的排泄功能。有研究表明，在应对慢性肾衰竭方面，温胆汤加减疗效明显，其能够有效影响肾纤维化和炎症反应［12］。是以从侧面验证了胆的功能：清除精血里的浊物，如痰湿、瘀、毒。
4.2 调畅情志
“郁证”包含了抑郁症和焦虑症，实证居多，主要通过泻法和清法进行治疗。病机是少阳因脾脏、肝胆、脾胃功能失调受到侵犯，痰气郁结而起，心脾功能减弱，则容易气血两亏，难以养心，久而久之就会出现心神不安的症状；
长期焦虑则会损伤阴气，进而出现气阴不足、郁久化热、心神不安等病机，从而导致抑郁、焦虑程度加重。运用温胆汤化痰清热、疏利气机，加宁心安神之五味子，酸枣仁，或加镇惊安神之龙骨、远志，或加开窍醒神之菖蒲，促使胆气自舒、心神自安［13］。
4.3 和胃降逆
中医的“食管瘅”、“吞酸”、“吐酸”即现代医学的胃食管反流病。基本病机是肝失疏泄、胃气上逆、胃失和降。症状如咽喉不适、胸骨后灼痛、反酸、烧心等，通过和胃降逆、疏肝泄热、畅达气机来缓解不适。肝属刚脏，性喜条达而忌抑郁，胆喜宁静而恶烦扰。《备急千金要方》曰“胆腑者，主肝也，肝合气于胆，胆者中清之腑也”，可见肝胆在生理上是相互沟通的。胆气应与肝气同样具有生、升的特点，以舒畅条达为平［14］。温胆汤和胃降逆、疏肝利胆、化痰除湿，四逆散调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾，两方合用，可以疏肝解郁、利胆和胃，故而有时降胃气也需利胆。
钱某，女，29岁，2022年1月17日初诊。既往体健。症见失眠多梦，自诉焦虑，舌红苔白厚，脉弦。西医诊断为失眠、焦虑症，中医诊断为郁证，辨证为中焦郁滞证，治以疏肝解郁化滞，方用温胆汤合四逆散加减。药用法半夏20g，茯苓30g，紫苏梗10g，厚朴10g，枳实10g，白芍15g，柴胡20g，甘草5g，陈皮10g，竹茹10g，郁金10g，醋香附10g，丹参10g。共15剂，中药配方颗粒，每日1剂，饭后半小时温水冲服。随访症状消失，生活恢复正常。
焦虑症属中医“郁证”范畴。其病在神志，辨证为中焦郁滞，治以疏肝解郁化滞，以温胆汤合四逆散加减治之。初诊时予温胆汤合四逆散疏肝解郁、利胆和胃，加半夏厚朴汤行气开郁，以增解郁化滞之功。丹参性微寒，味苦，《本草纲目》曰“活血，通心包络，治疝痛”。“心包络”为《素问·灵兰秘典论》所论之“膻中”，“臣使之官，喜乐出焉”，故心包络亦是调畅情志的一个着手点。加丹参，同竹茹一起去心火，使心神安，达到安神助眠的作用。
综上所述，通过对传统观点“凡十一脏取决于胆也”提出新的见解，认为当有“十二脏”，且其他脏腑功能由胆决定，从内涵、功能、临床治疗三个方面来解释此观点更易于理解。临床经验的积累离不开理论的支撑，由此可见，针对“凡十一脏取决于胆也”展开研究有益于胆病的辨证论治。
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