朱林芳，袁怀红，余少斌
终末期肾病是一种威胁生命的疾病[1]，且影响病人日常生活活动、身体、心理和情感功能[2-3]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病病人最常见的肾功能替代疗法[4]，随着医学技术的不断进步，MHD病人的生存时间也不断延长，生存率得到提高[5-6]，病人不再只局限于对生存需求的基本满足，还包括安全需求、自尊需求等更高层次的需求[7]。但是目前医务人员大多集中在对病人躯体症状和心理状态以及病人的整体生活质量的研究[8-10]，对MHD病人的总体需求还缺乏系统性的研究。马斯洛的需求层次理论提出人类需求包括5个层次，即生理、安全、爱和归属、自尊、自我实现的需求，是评估不同人类需求水平的基本工具。国外已有使用马斯洛需求层次的概念确定血液透析病人的需求[7]，国内基于该理论对MHD病人需求的调查少见。本研究旨在探讨MHD病人需求情况，并分析病人需求与社会学人口因素的关系，为不断满足病人需求、提高MHD病人的服务质量提供借鉴。
1.1 研究对象 本研究采用方便抽样法，纳入2019年1-3月在我院血液透析中心行门诊MHD的162例病人。纳入标准：意识清楚，认知正常，无沟通障碍；
行MHD治疗至少3个月；
自愿参加本调查。排除行导管透析治疗的病人。本研究经我院生物医学伦理委员会审查通过。
1.2 研究方法 采用问卷调查法，调查内容包括病人一般资料和“血液透析病人需求评估问卷”。“血液透析病人需求评估问卷”参照文献[11]，并进行汉化与修订，问卷Cronbach′α系数为0.911。此问卷包括身体需求、心理需求、精神需求、自尊需求和对医务人员的护理需求5个方面，共41个问题。病人需求程度采取Likert 5分刻度，填“非常需求”计5分，“需求”计4分，“不确定”计3分，“不需求”计2分，“完全不需求”计1分，5个方面分别计算得分，总体需求得分为5个方面得分总和，得分越高，说明病人对总体需求程度越高。
1.3 统计学方法 采用t检验、方差分析和多重线性回归分析。
2.1 病人不同方面需求评分 研究显示，病人对医务人员的护理需求最高，对精神需求最低(见表1)。
2.1.1 身体需求 MHD病人身体需求得分为(3.70±0.62)分，其中病人对防止非医务人员接触或影响其设备运行需求最高[(4.10±0.90)分]，病人对远红外治疗动静脉瘘的使用需求最低[(3.12±1.11)分]。
2.1.2 心理需求 MHD病人心理需求得分为(3.21±0.52)分，其中病人对希望拥有个人隐私需求最高[(3.88±0.84)分]，病人对希望亲属和朋友在血液透析期间探视需求最低[(2.17±0.76)分]。
2.1.3 精神需求 MHD病人精神需求得分为(3.59±0.61)分，其中病人对希望在血液透析期间情绪稳定需求最高[(4.04±0.79)分]，病人对希望在血液透析期间听音乐来放松需求最低[(3.36±0.98)分]。
2.1.4 自尊需求 MHD病人自尊需求均值得分为(3.85±0.56)分，病人对希望扩大各种药物的医疗保险覆盖范围需求最高[(4.44±0.69)分]，病人对希望社会服务组织能够家访需求最低[(3.07±1.05)分]。
2.1.5 对医务人员护理需求 MHD病人对医务人员护理需求均值得分为(4.08±0.45)分，病人对轻柔顺利地穿刺和拔针需求最高[(4.31±0.78)分]，病人对公开交流自己的健康状况需求最低[(3.57±0.89)分]。
续表1
2.2 不同特征病人总需求得分和五个方面需求得分的单因素分析 经济支持来源于自己的病人，总体需求得分高于经济支持来源家人的病人，差异有统计学意义(P<0.05)；
不同经济支持、不同主要照顾者病人心理需求差异有统计学意义(P<0.05和P<0.01)，不同经济支持病人对医务人员需求差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。
2.3 MHD病人不同需求多因素分析 纳入所有因素分别与总需求及五个方面需求进行多重线性回归，纳入因素赋值情况见表3。结果显示，文化程度越高病人身体需求、对医务人员需求及总需求得分越高，经济支持来源于自己的病人心理需求得分更高，年龄越小病人自尊需求得分越高，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表4)。
3.1 MHD病人需求情况 本研究基于马斯洛的需求层次理论，调查了MHD病人的各个方面需求。本研究结果显示，病人对医务人员的护理需求最高，与BAYOUMI等[7，11]研究结果一致。分析原因，病人缺乏护理专科的知识，依赖护理人员专科治疗和健康教育，所以对医务人员护理需求是最高的。
表2 不同特征病人总需求得分及五个不同方面需求得分单因素分析分)
续表2
在这项研究中，大多数病人的身体需求与防止非医务人员接触或影响其设备运行有关。身体需求是马斯洛层次理论最底层的需求，可见病人重视透析过程的安全性，不允许非医务人员接触机器。而心理需求中得分最高的一项是拥有个人隐私，有研究[12]报道，病人个人隐私与自身利益密切相关，隐私部位的保护是病人最大的护理需求，医务人员应该提高保护病人隐私意识，满足病人需求。就病人精神需求方面而言，大部分病人希望在血液透析期间情绪稳定，因为病人长期透析治疗，在心理、社会、精神、经济等压力影响因素下，病人及易产生焦虑、抑郁等心理问题[13]，护理工作中，我们需多关注病人的心理健康，倾听病人的心声，了解他们的护理需求。本研究大多数病人自尊需求是希望扩大各种药物的医疗保险覆盖范围，医疗费用高，易造成经济条件差的病人产生悲观、卑耻心理，且相关研究[12]表明，不同的医疗保险方式对MHD病人透析方案的选择有影响，医疗保险类型为新农合以每周2次血液透析为主的病人，透析不充分的发生率较高。希望相关医疗管理部门能够了解病人需求，提高报销比例，纳入相关自费药物报销范畴，减轻病人生活负担。而对医务人员护理需求中得分最高的一项是希望轻柔顺利地穿刺和拔针，因为反复穿刺会增加病人痛苦，所以医护人员在穿刺前需求认真评估病人内瘘，判断好穿刺部位及血管走向，对于血管条件不好的病人，可考虑超声引导下穿刺技术[14]，穿刺轻柔，并熟悉无痛穿刺技术，保证穿刺成功，尽可能减少病人不舒适。
表3 纳入回归方程各变量赋值情况
表4 MHD病人不同需求得分多因素分析(n=162)
3.2 MHD病人不同层次需求影响因素
3.2.1 经济支持方式 血液透析病人需求很大的经济支持，相关研究[15]表明，93%的MHD病人每月都要花费至少1 000元在医疗费用上，病人因病失业，出现再就业难，患病失业后收到的支持绝大部分来自诸如亲友、社会组织经济支持，对于患病失业的病人，经济支持成为最迫切的需求，本研究中，不同经济支持方式是病人心理需求影响因素，分析原因：与给予家庭经济支持的病人相比，没有家庭经济支持的病人，经济负担压力加重，研究[16]表明，大部分透析病人都会出现自我感觉负担，病人长期处于患病状态，长期治疗和预后不良，疾病负担重，更容易导致病人出现心理压力，更需求得到家庭支持，此外，没有得到家庭支持的病人，经济支出相比得到经济支持病人增加，病人的心理和精神压力增大，伴随出现悲观、抑郁、焦虑等的心理问题[17]，他们需求得到情感支持，渴望得到同情与关心，满足内心的情感需求[18]。3.2.2 文化程度 不同文化程度病人，他们对疾病相关知识、认知方式不同，对相关健康教育需求程度不同[19-20]，本研究显示，不同文化程度是病人身体需求、对医务人员需求以及总需求影响因素。分析原因：文化程度高的病人对于知识的获取、理解和接受范围能力更强，学习能力更强，具有更高的认知水平[19]，他们很愿意了解疾病相关专业知识，并发症的识别，并希望达到身心的整体健康，而初中及以下病人由于文化水平较低，病人无了解疾病相关知识的强烈欲望，对影响病人健康的认知不足[21]，因此不同文化程度病人身体需求不同。另外，文化程度较低的病人可能在一定情况之下具有羞耻感，与医务人员交流时会故意遮掩，担心自己理解有困难，不愿意与医务人员交流和健康相关的知识[22]，担心对沟通实验室检查结果、适当的药物管理教育等理解困难，所以对医务人员的护理需求较少。
3.2.3 年龄 研究显示，不同年龄阶段是病人自尊需求影响因素。分析原因：一方面，退休制度存在，由于身体的不健康以及伴随年龄的增长，退休老人的就业意愿会降低[23]，他们认为可以不用工作，为自己提供合适的就业咨询是不需要的。另外，中年人是家庭的经济和精神支柱，肩负巨大责任与负担，由于患病和每周去医院的透析治疗，病人可能会失去原来的工作，所以他们往往更希望能够得到就业咨询机会，得到社会支持。另一方面，60岁以上的中国病人不太愿意接受肾移植，且年龄越大，病人越不愿意做肾移植。究其原因，是因为他们认为自己年龄太大不适合做移植，担心手术风险大以及害怕移植失败[24]。而希望肾移植的病人往往更年轻，他们支持肾移植的可能性为年龄大于60岁的病人的13倍[25]。
综上，MHD病人对医务人员的护理需求最高，应重视自己给与经济支持的病人心理需求以及不同年龄阶段病人自尊需求，在满足病人不同层次需求的同时应关注文化程度较低病人的需求，在社会学人口方面上分析病人的需求将有助于病人和医护人员寻找最佳的个性化治疗方面的共同决策，有助于确定病人不同层次方面需求，提高医疗服务水平。但本研究存在一定局限性，由于是观察性研究，且是单中心研究，无法完全避免样本选择偏倚，在今后研究中还需多中心、大样本的研究。
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