郭贺冰 王雪梅 刘景院
肝硬化腹水作为肝硬化失代偿期患者最易出现的一种并发症，常可导致腹腔高压[1,2]。严重的腹腔高压可引起腹腔间隔室综合征，威胁患者生命。腹腔高压患者急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的发生率可达64.7%，与患者的不良预后相关[3]。肝硬化患者一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率高达44%～85%[4]。腹腔置管放腹水是治疗肝硬化难治性腹水的常用手段之一。肾血流阻力指数的改变早于肾的病理变化，并在一定程度上反映肾损伤的程度[5]。本研究通过超声评估肝硬化腹水患者的肾脏血流灌注指标与腹腔内压的关系，观察大量放腹水治疗对患者腹内压、全身血流动力学及肾脏血流灌注的影响，为安全实施肝硬化腹水的腹腔减压治疗提供依据。
一、研究对象
选择2018年10月至2021年9月首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科收治的肝硬化伴有腹水患者21例。
入组标准：①年龄18～80岁；
②明确诊断为肝硬化腹水伴腹内压升高患者，腹腔高压定义为持续或反复的腹腔内压病理性升高≥ 12 mmHg[6]；
③患者签署知情同意书。排除标准：①既往诊断慢性肾功能不全；
②主动脉狭窄、夹层，肾动脉狭窄；
③存在尿路狭窄、梗阻等肾后性梗阻等；
④存在消化道穿孔，重症急性胰腺炎、腹部巨大肿瘤等其他影响腹内压的因素；
⑤孤立肾患者；
⑥腹腔胀气明显，影响超声穿透者；
⑦未签署知情同意者。本研究经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准(KY2019-021)。
二、诊断标准及相关定义
腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)是指腹腔内的稳态压力，成人危重症患者的IAP为5～7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)定义为持续性的IAP > 20 mmHg(伴或不伴腹腔灌注压< 60 mmHg)并有新发生的器官功能不全或衰竭[6]。
三、方法
腹内压测量方法采取腹腔穿刺置管，连接测压管直接测定腹腔压力。以趾骨联合水平处设为零点，在患者呼气末，或机械通气呼气暂停20 s时，测量水柱高度即为患者腹内压，反复测定3次，取平均值。
肾脏血流灌注测量方法应用GE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5 MHz。在患者血流动力学较为稳定且平均动脉压> 65 mmHg时进行肾脏超声检查，取平卧位或侧卧位，分别对左、右肾进行扫查，显示肾脏长轴及肾内血管床，告知患者先吸气后再进行屏气，从而获取清晰的图像。调整取样线，使血流方向与声束夹角小于60°，测量肾动脉主干(肾动脉起始处)、段动脉、叶间动脉PSV、EDV、RI，每一项指标连续测3～5个心动周期。肾脏超声指标均由超声医师完成，结果取两侧肾脏血流参数均值进行记录，取双侧肾动脉主干、段动脉、叶间动脉3个部位RI的平均值为该患者的平均RI。
四、临床干预
所有病例按照肝硬化腹水治疗规范进行常规保肝、利尿和纠正低蛋白血症等治疗，每放1000 mL腹水，输注白蛋白8 g。放腹水速度根据患者病情及循环情况进行。分别采集放腹水前、累计放腹水2500 mL、5 000 mL、7500 mL时，测定腹腔内压力、肾脏超声和全身血流动力学指标。
五、观察指标
主要观察指标：不同时间节点患者腹腔内压、左右侧肾动脉、段动脉、叶间动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、舒张期末流速(end diastolic velocity, EDV)、阻力指数(resistance index，RI)指标。
次要观察指标：一般情况指标如年龄、性别、体重指数(body mass index, BMI)。循环指标：平均动脉压、血管活性药物剂量。脏器功能指标：肾功能指标、肝功能指标、凝血指标。病情危重程度指标：APACHE-Ⅱ评分、死亡风险系数、MELD评分。
六、统计学方法
应用SPSS 22统计软件进行数据处理。偏态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和检验或Mann～WhitneyU检验，多个独立样本比较采用Kruskal～WallisH秩和检验。分类变量用频数和百分比表示，组间比较用Fisher的精确检验进行分析。相关性分析采用Pearson相关分析。因纳入研究的病例数较少，未进行单因素及多因素logistics回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
一、肝硬化腹水患者入组时组间指标的比较
21例患者中，男6例，女2例，年龄为59(52，62)岁。住院28 d死亡8例(38.1%)。生存组腹腔高压、腹腔间隔室综合征、急性肾损伤、应用血管活性药物的患者分别为12例、1例、9例、4例，死亡组分别为8例、6例、8例、8例。生存组与死亡组比较，入ICU时的腹腔内压及应用血管活性药物、去甲肾上腺素剂量、APACHE-Ⅱ评分、死亡风险系数、首个肌酐值差异有统计学意义(均P<0.05)，而肾动脉阻力指数差异无统计学意义(P=0.595)。见表1。
二、腹内压与肾动脉阻力指数的相关性分析
对21例肝硬化腹水患者在放腹水前、累计放腹水2500 mL、累计放腹水5000 mL、累计放腹水7500 mL时的腹腔内压力和相对应的肾动脉阻力指数(RI)进行分析，结果相关性(r=0.491，P<0.01)，提示随着腹腔内压的升高，RI增加。腹腔内压与平均RI相关性散点图。见图1。
图1 腹内压与肾阻力指数相关性散点图
表1 死亡组与存活组患者入ICU时各项指标比较[M(P25，P75)]
三、累计放腹水量对腹腔压力及肾血流灌注指标的影响
测量21例患者累计引流0、2500、5000、7500 mL时的腹腔压力、全身血流动力学指标和肾脏灌注指标。结果4组腹腔内压、腹腔积液深度、血肌酐比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示放腹水能够降低腹内压和降低肾动脉灌注指数，改善肾功能。但是随着放腹水量的增加，患者的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)轻度下降，当放腹水量达到7500 mL时，MAP显著下降，下腔静脉最宽处宽度下降、下腔静脉变异度下降(P<0.05)。肾脏血流灌注方面：双侧肾动脉主干、段动脉、叶间动脉的EDV、RI及平均RI组间比较，均差异有统计学意义。见表2。
表2 21例累计放不同腹水量时腹腔积液、压力及肾血流指标的比较[M(P25，P75)]
两两比较中，1为0 mL，2为2500 mL，3为500 mL，4为7500 mL；
腹腔内压组间比较组1,3(H=2.771)、1,4(H=5.1)、2,4 (H=3.056)；
腹腔积液组间比较1,3(H=3.26)、1,4(H=5.858)、2,4H=4.187)；
肌酐值组间比较 1,4(H=3.055)；
MAP组间比较1,4(H=2.781)；
右肾动脉Vmin组间比较1,3(H=-4.746)、1,4(H=-4.613)、2,3 (H=-3.297)、2,4 (H=-3.164)；
右肾动脉RI组间比较1,3(H=4.542)、1,4(H=6.997)、2,4 (H=4.909)；
右段动脉Vmin组间比较1,3(H=-3.758)、1,4(H=-5.447)、2,4 (H=-3.594)；
右段动脉RI组间比较1,3(H=4.425)、1,4(H=7.146)、3,4(H=2.72)、2,4 (H=4.697)；
右叶间动脉Vmin组间比较1,3(H=-2.918)、1,4(H=-4.022)、2，3(H=-2.918)、2，4 (H=-4)；
右叶间动脉RI组间比较1，3(H=3.578)、1，4(H=6.519)、3，4(H=2.942)、2，4 (H=4.394)；
左肾动脉Vmin组间比较1，3(H=-4.515)、1，4(H=-5.106)、2，3(H=-2.961)、2，4 (H=-3.553)；
左肾动脉RI组间比较1，3(H=4.564)、1，4(H=7.126)、2，4(H=5.001)；
左段动脉Vmin组间比较1,3(H=-4.287)、1,4(H=-5.552)、2,3(H=-3.268)、2,4 (H=-4.534)；
左段动脉RI组间比较1,3(H=4.906)、1,4(H=7.342)、2,3(H=2.704)、2,4 (H=5.14)；
左叶间动脉Vmin组间比较1,3(H=-4.385)、1,4(H=-4.667)、2,3(H=-2.807)、2,4 (H=-3.008)；
左叶间动脉RI组间比较1,3(H=4.729)、1,4(H=6.677)、2,3(H=2.901)、2,4 (H=4.849)；
平均RI 组间比较1,3(H=4.893)、1,4(H=7.664)、2,4 (H= 5.279)、3,4(H=2.771)；
各组比较均P<0.05
随着肝硬化程度的增加，肾脏血流灌注量下降[7]；
肝硬化腹水导致腹腔高压时，肾功能障碍更易出现，且常规的治疗手段无效[8-10]。RI可以间接反映肾脏动脉阻力信息、血流灌注状态及肾脏血流动力学变化。既往研究提示，RI>0.63是肾功能不全的预测指标[11]。肝硬化伴腹水患者中，肾动脉RI增高诊断肾功能损伤的敏感度和特异度分别为71%和80%[12]。
本研究结果显示，肝硬化腹水患者入ICU时的平均RI显著高于腹腔内压正常患者，与肝硬化患者的肾动脉RI显著高于慢性肝炎患者和正常人的研究一致[13]。本研究中腹腔内压及对应时刻的平均RI具有中等相关性。随着腹腔内压的升高，患者RI升高，肾功能损伤加重。肾动脉RI随腹水量及腹内压的增加而增高，是判断肝硬化患者早期肾功能损伤的一个比较敏感的指标[14, 15]。
随着累计放腹水量的增加，患者MAP呈下降趋势，组间比较在累积7500 mL时差异有统计学意义，表明放腹水直接导致患者血压的下降。肝硬化大量腹水患者行腹腔置管引流腹水对全身血流动力学指标影响是使平均动脉压有下降的趋势，而有利于改善肾脏血流灌注。从本研究数据可见患者累计放腹水7500 mL时，平均动脉压下降约5 mmHg，对体循环的影响相对较小。此外，因纳入患者多为肝硬化终末期患者，灭活激素及排泄毒物的能力下降，使肾动脉血管阻力增大[16]。因此，肾脏血流动力学由低阻力状态呈现出低灌注、高阻力的特点。肝硬化病程进展会造成全身微血管损伤，肾脏血管收缩加强[17]。在腹腔置管引流进行腹腔引流减压时，需密切监测体循环不稳定的高腹腔内压患者的病情，需权衡好放腹水与体循环的关系，避免体循环出现显著波动。
随着腹腔引流，患者腹内压、腹腔积液量呈下降趋势。组间两两比较可见，腹腔内压及腹腔积液在累积放腹水5000 mL时，开始出现统计学差异，而各组RI及平均RI同样在累积放腹水5000 mL时开始出现统计学差异。而血肌酐及平均动脉压在累积放腹水7500 mL时出现统计学差异，提示肾功能改善时RI改善早于血肌酐，而累积放腹水在5000 mL时，对全身血流动力学影响较小。因此如果患者循环整体稳定的大量腹腔积液患者，可考虑快速放腹水至5000 mL，但应注意补充白蛋白及个体差异。
平均RI随腹内压的下降呈显著下降的趋势。随着腹腔内压的下降，下腔静脉回流受阻改善，心输出量增加。同时，肾实质及肾静脉受压情况逐步缓解。PSV可反映收缩期肾血管充盈度和血液供应水平，EDV可反映舒张期肾脏血流灌注量[18]。本研究各组间PSV变化不大，主要是以EDV升高为主要临床表现，表明随着腹内压的下降，舒张期流入肾血管内的血流速度增加，肾脏血流灌注情况得到改善。肾脏阻力指数下降，而肾灌注的改善主要以舒张期肾脏血流灌注量增加为主要特征。
目前临床上肾功能衰竭诊断及分级仍根据肌酐及尿量，存在滞后性，对早期诊断AKI不利。与传统评价肾功能指标对比，RI与肌酐、尿量在各组的变化趋势一致，但RI更敏感，且能早期、廉价、无创、实时评估肾脏功能的恢复情况，指导腹腔引流，协助进行容量管理。
本研究存在一定局限性：①为单中心研究，样本量偏少。②多为Child B级和Child C级患者，病情相对较重，多处于肝病终末期。
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
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