刘振宇，田甲，王玉凤，李进
(华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科，湖北 武汉 430022)
尺骨正变异导致尺骨撞击腕部，可引起腕部疼痛、腕骨囊性变及功能障碍，从而出现腕关节尺侧疼痛、尺偏受限、握力下降等症状[1]。尺骨截骨术是治疗尺骨正变异的常用方法[2-3]，然而临床报道大多为尺骨正变异在5 mm以下的病例。但少部分桡骨远端骨折后桡骨短缩的患者[4]或马德隆畸形[5]患者，尺骨茎突关节面可以比桡骨远端关节面高10 mm或更多。对于此类患者，因为尺骨小头上附着韧带的牵拉作用，往往导致术中难以将尺骨远端充分拉向近端。术中不得不依靠助手长时间大力的牵引，对术者和助手配合度要求高，操作难度大。本研究选取华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科自2018年4月至2020年4月收治的因尺骨过长(≥10 mm)导致的尺骨撞击综合征共7例患者资料，术中尺骨截骨后，采用可延长外固定架(Orthofix，意大利)辅助牵引，将尺骨远端轻松拉向近端，再固定尺骨，最终取得了良好疗效，现报告如下。
1.1 一般资料 本研究共7例，男4例，女3例；
年龄19～67岁，平均(43.51±2.26)岁；
左侧4例，右侧3例。1例为马德隆畸形患者，6例继发于桡骨远端骨折。纳入标准：(1)腕关节尺侧疼痛、尺偏受限、握力下降等临床症状；
(2)腕部X线片提示尺骨正变异且测量正变异值≥10 mm；
(3)保守治疗3个月后症状无明显缓解。排除标准：(1)18岁以下未成年人；
(2)骨折未愈合或伴有神经损伤表现；
(3)桡骨远端骨折畸形愈合，向掌侧或背侧畸形角度>20°，有关研究表明角度>20°的畸形建议采取桡骨截骨术[6]；
(4)患有免疫性疾病患者等。
1.2 X线测量 使用Gelbenman等[7]的平行线测量法，首先画出桡骨干纵轴线，再分别通过桡骨远端关节面尺侧缘和尺骨远端关节面作桡骨干纵轴线的垂直线，两者的间距即为尺骨变异值，入组数为术前尺骨阳性变异7例，尺骨正变异10～16 mm，平均(12.43±1.57) mm(见图1)。
1.3 手术方法 患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，气囊止血带止血。在尺骨中下端背侧尺侧腕伸、屈肌腱之间做皮肤纵行切口，长度约10cm。在内侧肌间隔进入，暴露尺骨，在尺骨远端分离时需注意保护尺神经腕背支。在预定截骨位置做截骨线。确定可延长外固定架位置，在尺骨远端及尺骨近端分别置入1组骨螺钉(2枚)。拆除外固定架，沿截骨线截骨，形成阶梯状截骨断端。再次安装外固定支架，使用扳手反向旋转外固定支架延长螺丝，使外固定支架两组骨螺钉逐渐靠拢，缩小截骨断端间距使之最终达到预定位置，从而将附着在尺骨远端的韧带或关节囊充分拉松。因截骨长度较长，故采用7～9孔3.5 mm动态加压钢板，钢板沿着尺骨的轴线放置在尺骨的尺侧。注意钢板的位置，使钢板和远端螺钉在前臂旋转时都不会撞击到下尺桡关节，于截骨纵面使用1枚拉力螺钉使骨断面对合紧密(见图2)。C型臂透视满意后，逐层缝合切口，关闭皮肤，留置引流。
图1 平行线测量法测量尺骨正变异值
a 尺骨远、近端分别置入螺钉并预装外固定架 b 沿截骨线截骨 c 安装外固定架，调节装置拉拢截骨骨端 d 放置钢板及螺钉
1.4 术后康复 患者均术后2 d拔除引流管，术后前臂石膏托固定腕关节功能位2周，手指开始主被动活动；
2周后更换为夜间支具固定至6周，适当增加腕关节主动活动锻炼；
术后每6周复查X线，待骨折线模糊后逐渐负重。
1.5 术后随访及疗效评价 记录手术前后尺骨高度，术前及术后1年改良Cooney腕部功能评分[8]，并对数据进行分析。在腕关节后前位X线片上用平行划线法测量术前、术后尺骨高度。使用改良Cooney腕关节评定表从疼痛、关节功能、运动范围、抓握力四个方面评分，每项评分0～25分，总计100分。优90～100分，良80～89分，可65～79分，差65分以下，对患者术前和术后1年进行功能评分。
术后7例患者均完成随访，随访时间6～30个月，平均(17.70±3.31)个月，术后尺骨高度均满意。尺骨正变异值自术前(12.43±1.57) mm降至术后(-0.21±1.37) mm，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2～4个月骨折愈合，平均(10.44±3.05)周。术后1年患腕疼痛及活动度采用Cooney评分系统评定，优4例，良3例，较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)
表1 手术前后Cooney各评分比较分)
典型病例为一44岁男性患者，主诉“左桡骨远端压缩骨折4年腕部疼痛3年余”入院。入院诊断：左腕尺骨撞击综合征。入院完善检查后行可延长外固定架辅助下左侧尺骨截骨缩短术。术后恢复满意，截止末次随访尺骨截骨处愈合良好。手术前后影像学资料见图3～6。
图3 术前X线片示尺骨正变异 图4 术后1周X线片示尺骨对位对线良好，尺骨正变异基本改善
图5 术后1个月X线片示骨折线模糊 图6 术后12个月X线示骨折愈合良好
临床上尺骨正变异患者并不少见，除去先天畸形等原因，尺骨正变异也常常继发于桡骨远端畸形愈合的病例中。当正向变异超过2 mm时，尺骨撞击导致尺腕关节受压，长期的受压可能导致月三角韧带撕裂、三角纤维软骨复合体中央穿孔或尺腕关节软骨软化，进而造成以腕尺侧疼痛为主的临床症状。尺骨正变异>2 mm且疼痛明显为手术适应证。尺骨截骨术已被广泛用于治疗尺骨正变异的患者[9-10]，并且出现了很多截骨术式，如横行截骨、“V”型截骨等[11-12]，然而这些术式在术中对截骨长度的把握不够精确，容易造成骨断面对合不良，截骨后断面容易发生旋转等缺点。而当尺骨缩短长度超过10 mm时，因尺骨远端韧带的原因，往往难以将尺骨远端关节面和桡骨关节面尺侧缘拉平，容易出现尺骨短缩长度不够，影响手术效果。延长式腕关节外固定支架，配有延长螺丝，能牵引拉开骨折端。本手术方式采用延长式腕关节外固定架协助截骨，于截骨前安装外固定架，确定好尺骨力线，截骨后再次安装外固定架，反向旋转延长螺丝，达到缩短加压的作用。这种机械的力量能轻松、稳定地将尺骨远端充分拉向尺骨近端，并且外架可在纵向提供可靠和稳定的力量，保持尺骨力线，术中更容易使骨折复位，使复位操作简单、可控。同时，这种截骨方式及拉拢方式能控制尺骨远端不旋转，防止旋转移位。根据笔者临床经验，不使用钢板螺钉而仅用外固定架固定也可达到最终目的，但单边的外固定架需和克氏针配合使用才能达到抗旋转作用，而且外架可能发生松动从而对骨折端失去固定作用，以及钉道感染等并发症。故而采用钢板螺钉内固定的方式更有利于骨折修复及患者后期康复锻炼。
截骨部位的延迟愈合及不愈合是尺骨短缩截骨术的主要并发症之一，以往研究的报道显示尺骨缩短截骨术后骨不愈合率高达13%[13]。在本研究中，使用可延长外固定架，使尺骨远端牵拉充分，骨折端紧密接触；
采用梯形截骨，增大了骨断面的接触面积，抗扭转力更强；
截骨端加压螺丝钉固定，使骨折段更加牢固。这些操作，增加了骨折端的稳定性，更有利于骨折愈合。本研究中，未出现骨不愈合病例，愈合的平均时间为(10.44±3.05)周。术中采用外固定架辅助手术，显著减少手术时间，本研究病例的平均手术时间仅(62.0±7.4) min，不但实现了截骨部位的良好对合，而且减少了感染等并发症的发生。
病例中有1例为马德隆畸形成年女性患者，桡骨远端尺倾角约为45°，掌倾角约为33°，尺骨正变异达到13 mm。研究表明，对于Ⅲ型马德隆畸形患者，尺骨缩短手术可显著改善疼痛[14]。本研究中的病例，术后效果满意，Conney腕关节评分均达到优。
本研究表明，对于尺骨正变异超过10 mm的患者，术中采用可延长外固定支架辅助牵拉，能有效缩短手术时间，使截骨及上钢板的过程更加从容，简便和精准，再配合梯形截骨，使矫正尺骨正变异更加精确，是一种治疗重度尺骨正变异的理想方法。
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