王根保，罗梦思，彭学强，朱小兵，陈志毅，林志炯
(广东省中山市中医院：1.麻醉科；
2.骨三科 528400)
髋关节置换患者多为老年人，常合并多种基础疾病，加之创伤大，疼痛剧烈，控制不佳会影响早期锻炼和功能恢复，降低患者的术后满意度。有研究报道，直接前方入路髋关节置换(direct anterior approach-total hip arthroplasty，DAA-THA)可以更好地促进患者髋关节功能恢复和早期锻炼[1-2]。股神经阻滞、腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞(supra-inguinal fascia iliaca compartment block，S-FICB)或传统的髂筋膜间隙阻滞均可减少髋关节置换术后疼痛和阿片类药物的使用，但会诱发股四头肌无力，使得患者容易跌倒，影响早期功能锻炼[3-4]。髋关节囊周围神经阻滞(pericapsular nerve group block，PENGB)是一种较新的区域阻滞方法，将局部麻醉药注入腰大肌肌腱与耻骨之间，可阻滞股神经、闭孔神经及副闭孔神经的关节感觉支[5]。本研究拟对比超声引导下PENGB和S-FICB对于老年患者DAA-THA术后镇痛和快速康复的影响，为临床提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2021年5-12月本院首次行DAA-THA的60例患者为研究对象。纳入标准：(1)符合髋关节前路手术标准；
(2)性别不限，年龄65～80岁；
(3)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1)有精神、神经系统疾病史或合并颅脑损伤无法正常交流者；
(2)严重器官功能不全者；
(3)听觉障碍或失语患者；
(4)穿刺部位感染者；
(5)下肢神经肌肉病变者；
(6)有酗酒史、服用违禁药物史者。采用随机数字表法将研究对象分为研究组和对照组，每组30例。研究组男21例，女9例，平均年龄(71.7±7.7)岁，BMI(26.1±2.9)kg/m2。对照组男19例，女11例，平均年龄(72.7±6.8)岁，BMI(25.3±3.2)kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1麻醉方法
所有患者入手术室后常规心电监护，开放静脉通道，输注复方乳酸钠林格4～6 mL·kg-1·h-1。两组神经阻滞前静脉注射舒芬太尼2.5～5.0 μg和咪达唑仑1～2 mg，神经阻滞结束后进行喉罩全身麻醉，所有操作由同一经验丰富的麻醉医生完成。全身麻醉诱导时依次给予依托咪酯0.1～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，术中丙泊酚靶控输注和瑞芬太尼泵注(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)维持。术中维持脑电双频指数值为40～60，设定潮气量6～8 mL/kg，调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。手术开始前给予地塞米松8 mg，托烷司琼4.48 mg。术后采用静脉自控镇痛，舒芬太尼1 μg/mL+右美托咪定1 μg/mL+氟比洛芬酯1 mg/mL+托烷司琼4.48 mg混于生理盐水100 mL，背景剂量1.5 mL/h，单次按压2 mL，锁定时间为 15 min，当患者出现视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分>4分时，嘱患者单次按压镇痛泵。
1.2.2神经阻滞方式
研究组采用PENGB[6]操作方法：患者平卧，常规消毒铺巾，将超声高频线阵(6～13 MHz)探头平行于腹股沟韧带放置；
其一端指向髂前下棘，另一端指向耻骨上支，显示髂前下棘和髂耻隆起，采用平面内技术从外侧向内侧进针，直视针尖到达腰大肌肌腱下方。注入少许生理盐水，确认液体在耻骨表面和腰大肌肌腱下方扩散后注入0.33%罗哌卡因15 mL。后行DAA-THA。
对照组采用S-FICB操作方法[7]：患者平卧位，常规消毒铺巾，超声引导使用高频线阵探头(6～13 MHz)放置在髂前上棘的位置，识别出髂前上棘和髂肌后将超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐，超声下解剖结构从浅到深依次为皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上，寻找旋髂深动脉，以旋髂深动脉为导向，髂肌下移为标志，采用平面内技术，当针尖位于髂筋膜间隙时，回抽确认无血，给予2 mL生理盐水并观察扩散情况，确认针尖位置正确后，给予0.33%罗哌卡因40 mL。后行DAA-THA。
1.2.3观察指标
(1)术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)静息和运动(被动抬高15°)的VAS评分，评分范围为0～10分，其中0分为无痛，1～3分轻微疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛；
(2)术后T1～T5股四头肌肌力，采用徒手肌力法测定股四头肌肌力，采取6等级法评定，其中0级表示肌肉无收缩，5级表示可对抗强大阻力开展运动；
(3)神经阻滞操作时间、手术时间、术中瑞芬太尼用量、患者24和48 h内自控镇痛按压次数、住院时间，以及术后首次下床活动时间，标准为患者术后第1次自主下床站立，且站立时间>5 min；
(4)满意度评分，于T5时评价，评分范围为0～10分，其中0分为非常不满意，10分为非常满意；
(5)术后头晕、恶心呕吐等不良反应发生情况。
1.3 统计学处理
2.1 两组术后不同时间点VAS评分比较
两组术后不同时间点静息和运动VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组术后不同时间点VAS评分比较分)
2.2 两组术后不同时间点股四头肌肌力比较
与对照组比较，研究组术后T1～T4股四头肌肌力更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组术后不同时间点股四头肌肌力比较级)
2.3两组手术情况比较
与对照组比较，研究组术后首次下床时间更短，满意度评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组手术情况比较
2.4 两组不良反应发生情况比较
研究组术后出现3例恶心呕吐，5例出现头晕；
对照组出现4例恶心呕吐，4例头晕，无局部麻醉药中毒等不良反应，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
髋部手术术后疼痛剧烈，患者常因畏惧疼痛不敢进行功能锻炼，卧床时间延长导致术后并发症明显增加，如下肢静脉血栓增多，严重影响手术疗效及康复。DAA-THA因具有住院时间短、术后出血量少、手术切口小等优势[8]，受到手术医生和患者的欢迎。但meta分析显示，DAA-THA和传统后外侧入路术后VAS评分无差异[9]，说明无论哪种入路术后疼痛均明显，术后疼痛管理十分必要。有研究报道，S-FICB可明显缓解髋部手术患者术后疼痛并减少麻醉药用量[10]，其能更有效阻滞支配髋关节的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，镇痛效果更好[11-12]。因此，本研究选择比较PENGB与S-FICB用于老年DAA-THA术后镇痛效果和对下肢肌力的影响。
本研究两组术中瑞芬太尼用量、术后各时间点静息和运动VAS评分及镇痛泵有效按压次数均无差异(P>0.05)，提示对于DAA-THA，PENGB与S-FICB均可提供满意的术后镇痛。髋关节前囊有丰富的感觉神经支配，主要来自闭孔神经、股神经和副闭孔神经，是髋关节镇痛的关键靶点。PENGB是一种新的区域阻滞方法[6]，解剖证实将染色剂注射在腰大肌肌腱与耻骨之间，股神经及闭孔神经的关节支均被染色，这也是PENGB应用于髋关节手术的解剖基础。随后，TRAN等[13]于2019年初发表标本染色解剖研究，进一步发现采用10 mL染色剂溶液进行PENGB，髋关节囊前侧就可完全被染色剂包裹。而本研究采用15 mL局部麻醉药行PENGB，达到较好的镇痛效果。本研究两种阻滞方法操作时间无差异，说明两种方法操作均相对容易，且不需要特殊体位，减少了摆放体位时给患者带来的痛苦。虽然两种阻滞方法对于髋关节手术术后镇痛均有效，但S-FICB要达到有效的镇痛需要使用的局部麻醉药总剂量偏大，局部麻醉药中毒的风险更高，髋关节囊周围神经阻滞则具有一定优势。
本研究中研究组术后T1～T4股四头肌肌力升高，术后首次下床时间更短，满意度评分更高，表明PENGB既能提供可靠的镇痛且不影响股四头肌肌力。超声引导下PENGB技术是在髋关节前囊周围注射局部麻醉药，阻滞支配髋关节的神经关节支，但支配髋关节的相应皮支及肌支并未阻滞，也就不影响下肢肌力[6]。本研究选择DAA-THA患者为研究对象，手术操作时医生从缝匠肌和阔筋膜张肌之间的间隙钝性分离相关肌肉，肌肉损伤程度相对较少，对术后肌力影响也减少，麻醉因素对下肢肌力的影响就更好评估。股神经是腹股沟韧带上阻滞的优势神经，既往研究显示髂筋膜阻滞和S-FICB导致股四头肌肌力减弱发生率分别为61%和90%[14]。髋关节置换患者尽快恢复到伤前的活动水平是减轻术后肺部并发症和深静脉血栓有效方法，神经阻滞能有效缓解围术期疼痛，减少阿片类药物的用量，促进患者的快速康复[15]。PENGB因阻滞后没有运动障碍，患者可早日参与康复训练，有助于康复，这也是较其他神经阻滞方法优势所在。此外，本研究两组不良反应发生情况无差异，表明超声引导下PENGB用于DAA-THA具有较高的安全性。
综上所述，PENGB应用于老年DAA-THA具有镇痛效果好的优势，且不影响下肢肌力，下床活动时间更早，满意度评分更高，有利于老年患者术后康复，值得推广。
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