彭 欣，郭 磊，徐蓉娟，李 红
(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)包括2个临床类型，即甲状腺肿大的桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)和甲状腺萎缩的萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis，AT)，后者可能是前者的终末期[1]。本病起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型，部分患者合并存在甲状腺功能亢进，多数患者经若干年后逐渐发展为甲状腺功能减退，需要终身接受甲状腺素替代治疗。可见早期干预CLT，延缓其进展至终末期甲状腺功能减退极其重要。本研究观察了疏肝健脾、化痰祛瘀法治疗CLT的临床效果，旨在探索早期干预CLT的有益的中医治疗方法。现报道如下。
1.1CLT诊断标准 参照《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》[2]中CLT的诊断标准。①甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)阳性或甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阳性；
②甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查可见甲状腺组织中淋巴细胞及浆细胞呈弥漫性浸润。满足①②之一即可诊断为CLT。
1.2中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]亚急性甲状腺炎及肝郁脾虚证、血瘀证中医证候诊断标准，主症：情绪抑郁或烦躁易怒；
倦怠乏力。次症：肢体困重；
善忘；
便溏不爽；
痛经或月经有血块。舌象：舌淡红或暗红，苔白或腻，舌体有瘀点或舌下络脉增粗。脉象：脉弦滑或细涩。符合主症或主症及次症1～2项结合舌脉象即可判定为肝郁脾虚、痰瘀互结证。
1.3一般资料 选取2016年7月—2018年6月在上海中医药大学附属龙华医院徐蓉娟教授特需门诊及内科专家门诊就诊的CLT患者82例，均符合CLT西医诊断标准，中医辨证为肝郁脾虚、痰瘀互结证。将患者随机分为观察组与对照组。观察组41例，男4例，女37例；
年龄16～71(35.4±10.2)岁；
病程2～17(6.56±3.80)年；
伴甲状腺功能亢进(甲亢)者8例，伴甲状腺功能减退(甲减)者12例。对照组41例，男3例，女38例；
年龄14～63(33.1±13.3)岁；
病程2～19(5.61±3.83)年；
伴甲亢者22例，伴甲减者11例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。
1.4治疗方法 受试者中伴有甲状腺基础疾病者维持原有基础治疗，如伴甲亢者服用甲巯咪唑(赛治)或丙硫氧嘧啶，伴甲减者服用左甲状腺素钠片(优甲乐)。以上基础治疗均根据甲状腺功能检验结果调整用量。观察组采用疏肝健脾、化痰祛瘀法为主中药汤剂治疗(主方组成为柴胡、白芍、黄芪、灵芝、生牡蛎、浙贝、当归、甘草等，随症加减)，每日1剂，煎2次，每剂水煎至150 mL，早晚分2次口服。对照组服用硒酵母胶囊(商品名：富硒康，芜湖华信生物药业股份有限公司，国药准字H20052532)，100 μg/次，2次/d，早晚各1次。3个月为1个疗程，2组均治疗6个月。
1.5观察指标 ①甲状腺功能：治疗前、治疗3个月及6个月后检测2组患者游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。②甲状腺自身抗体滴度：治疗前、治疗3个月及6个月后检测2组患者Tg-Ab、TPO-Ab水平。③临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中亚急性甲状腺炎的相关内容制定疗效评定标准，评估2组治疗3个月及6个月后临床疗效。显效：中医临床症状、体征明显改善，血清Tg-Ab、TPO-Ab水平均较治疗前降低>70%；
有效：中医临床症状、体征均有好转，血清Tg-Ab或TPO-Ab水平较治疗前降低30%～70%；
无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，血清Tg-Ab或TPO-Ab水平均较治疗前降低<30%或升高。
2.12组甲状腺功能指标比较 2组治疗前血清FT3、FT4、TSH水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗3个月及6个月后血清FT3、FT4、TSH水平与治疗前比较及组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。
表1 2组慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者治疗前后血清甲状腺功能指标水平比较
2.22组甲状腺自身抗体滴度比较 2组治疗前Tg-Ab和TPO-Ab水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组治疗3个月后Tg-Ab、TPO-Ab水平与本组治疗前比较有所下降，但差异均无统计学意义(P均>0.05)；
治疗6个月后Tg-Ab和TPO-Ab水平均明显下降(P均<0.05)；
对照组治疗前后Tg-Ab和TPO-Ab水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗3个月后，观察组TPO-Ab水平明显低于对照组(P均<0.05)；
治疗6个月后，观察组Tg-Ab、TPO-Ab水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。
表2 2组慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者治疗前后甲状腺自身抗体滴度比较[M(Q1,Q3)，IU/mL]
2.32组临床疗效比较 治疗3个月及6个月后观察组临床总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。与治疗3个月后比较，治疗6个月后观察组总有效率明显提高(P<0.05)，而对照组总有效率无明显差异(P>0.05)。见表3。
表3 2组慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者治疗后临床疗效比较
CLT最常见的类型是HT，90%以上发生于女性，也是儿童甲状腺肿的常见原因。不少患者早期临床症状缺如，多因甲状腺肿大就诊而发现，患者的甲状腺抗体峰值则出现在发病后10～20年[1]。可见本病起病相当隐匿，病程很长，患者在确诊为本病时往往已患病多年而不自知，甚至已经发展至终末期的甲状腺功能减退阶段而不得不选择甲状腺素替代治疗。《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》[2]认为随访是处理CLT的主要措施，只有发展到甲减和亚临床甲减时才建议使用左甲状腺素替代治疗。在之前长达几年乃至几十年的CLT发病阶段没有任何干预措施，显然无法满足患者渴求疾病向愈的愿望。面对居高不下的甲状腺自身抗体水平，不少患者只得抱着一线希望求诊于中医。众多中医名家数十年的临床实践证明中医药早期干预CLT，不仅能有效改善患者的不适症状，而且可以延缓或逆转其病情的进展，部分患者的甲状腺自身抗体水平甚至可以恢复正常，从而减慢了CLT向甲减的进程[4-7]，是中医“已病防变”治未病理念的确切体现[8]。
上海市名中医徐蓉娟教授认为CLT多因禀赋不足、情志失调、劳倦内伤等导致肝脾肾功能失调，正气亏虚，气滞痰凝，血行瘀滞，痰凝血瘀壅聚于颈前而成[9]。其病机以肝郁脾虚为本，气滞、痰凝、血瘀为标，治疗以“疏肝健脾、化痰祛瘀”为主要治则，至后期脾肾阳虚则酌加温补肾阳之品[10]。前期研究梳理出徐教授治疗本病的基本方药物组成为柴胡、黄芪、灵芝、白芍、当归、生地黄、生甘草、生牡蛎、熟地黄、浙贝母[11]。本研究从中提炼出柴胡、白芍、黄芪、灵芝、生牡蛎、浙贝母、当归、甘草八味高频药作为治疗主方。其中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝养血，黄芪、灵芝益气健脾，牡蛎、浙贝软坚化痰，当归活血祛瘀，甘草益气兼调和诸药。八药合用，共奏疏肝健脾、化痰祛瘀之功。因多数患者前来就诊时已发病多年，且患者体质的改善和中医疗效的体现不可能一蹴而就，故而以3个月为1个疗程，并连续观察6个月以明确疗效。事实上除了少数疗效极佳的患者在短期内治愈，大部分患者都需要治疗1年以上甚至更长。
本研究结果显示，2组治疗3个月及6个月后FT3、FT4、TSH水平与治疗前比较均无明显差异。提示在治疗期间，2组患者的甲状腺功能都维持在相对稳定的状态。研究中发现部分接受甲状腺基础疾病治疗的患者在中药治疗后，原有西药逐渐减量甚至停药，说明中药对辅助治疗甲亢或甲减也有一定疗效，这可能与中药治疗改善了CLT患者的自身免疫状态有关。中药并不等同于单纯抗甲状腺药物治疗或甲状腺素替代治疗，而是通过对机体进行整体调节,调整或延缓下丘脑-垂体-甲状腺轴功能失调，推动甲状腺的自身调整，促进患者残存甲状腺的功能恢复。可见中西医结合治疗能较好地稳定CLT患者的甲状腺功能。治疗3个月后观察组TPO-Ab水平明显低于对照组；
治疗6个月后观察组Tg-Ab、TPO-Ab水平均明显低于对照组。组内比较观察组治疗3个月后Tg-Ab、TPO-Ab水平降低不明显；
治疗6个月后Tg-Ab和TPO-Ab水平均明显下降；
对照组治疗后Tg-Ab和TPO-Ab均无明显变化。说明疏肝健脾、化痰祛瘀法中药降低CLT患者甲状腺自身抗体水平的效果明显优于硒酵母，且治疗时间越长效果越好。治疗3个月及6个月后观察组临床总有效率均明显高于对照组，且观察组治疗6个月后总有效率明显高于治疗3个月后，而对照组治疗3个月及6个月的总有效率比较无明显差异。进一步说明疏肝健脾、化痰祛瘀法中药治疗CLT的疗效明显优于硒酵母，且疗效与治疗时间相关，疗程越长疗效越显著，而硒酵母治疗并未显示类似的疗效随时间叠加的效应。治疗6个月后观察组的总有效率甚至达到100%，提示疏肝健脾、化痰祛瘀法中药治疗CLT具有普适性；
其中5例患者为显效，对比治疗3个月后的显效例数为0例，推测随着治疗时间的延长，显效率有可能进一步提升，有待于后续的临床观察以证实。
总之，疏肝健脾、化痰祛瘀法为主的中药治疗可稳定CLT患者的甲状腺功能，显著降低CLT患者的甲状腺自身抗体滴度，切实提高CLT的临床疗效，有望成为早期干预CLT防止其进展至终末期甲减的有效治疗手段。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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