杜伟嘉 薛涛 陈晓栋 王剑 陈福权
全球范围内的重大突发公共卫生事件可影响整个世界甚至每个人的学习、工作和生活。同时，也会改变世界范围内医学专业的教学模式。在一些欧美国家的医学生报告中提到，全球突发公共卫生事件甚至能影响他们对毕业后临床工作的信心及专业的选择。由于进行上呼吸道手术和检查的耳鼻喉科医师，是感染风险最高的人群之一，从而使此次公共卫生事件对耳鼻喉专业的临床教学影响巨大，并足够提醒教师改变更合理有效的耳鼻喉专业的教学模式是当务之急。耳鼻喉专业是一门抽象、涉及范围上至颅底、下至上纵隔，且需要形象思维和理解的临床专业。近年来，耳鼻喉专业教学进入了传统教学的困境，人们一直在不断摸索一种新模式来适应新形势下的耳鼻喉专业教学。文章通过总结在应对公共卫生事件期间，基于公共卫生最新理念开展耳鼻喉科专业医学教育的经验，为在新形势下安全有效地进行耳鼻喉科专业医学教育提供一定的借鉴。
1.1 重大突发公共卫生事件影响耳鼻喉专业教学的现状与深层原因
重大突发公共卫生事件爆发之后全国各地耳鼻喉科的门诊及手术量显著减少，有的仅仅开展相关的急诊检查或手术。这也导致了耳鼻喉专业的实习、住培及轮转等临床教学活动的暂停或推迟。尽管在之后的常态化防控形势下，耳鼻喉专业的集中线下教学及互动式教学活动同其他的医学专业一样依然受到严格的限制，或者更甚[1]。一项英国的医学生调查报告表明，毕业的医学生甚至缺乏信心和准备去选择耳鼻喉作为未来的专业。突发公共卫生事件对耳鼻喉专业不同层次一线学员的影响可见一斑。
大量临床研究表明造成重大突发公共卫生事件的病毒感染患者很多会表现出耳鼻喉科的常见症状，比如鼻塞、咽痛和嗅味觉障碍等。从症状上看，耳鼻喉科或是发现此种类型病毒感染尤其是症状不典型者的“哨兵”。研究表明此种类型病毒最常感染上、下呼吸道黏膜，因此鼻腔、咽部和口腔的黏膜，以及（可能）咽鼓管和中耳、乳突黏膜的病毒载量非常高[2-3]。它的传播途径主要是通过呼吸道的飞沫传播和接触传播，在密闭情况下，还可能通过气溶胶传播。在耳鼻喉科接诊过程中，患者需要暴露口鼻，且大量诊疗操作不可避免地会接触到患者上呼吸道黏膜，导致患者出现咳嗽、恶心、喷嚏，进而造成飞沫、体液飞溅，形成气溶胶，相较于其他科室其感染病毒的风险更大。这就直接导致了学员与患者接触减少和实践操作机会减少，包括检查和手术。然而，耳鼻喉专业的实践性很强，与患者接触的需求很高，从而导致医学生学习的直观感性认识减少、积极性和主动性下降。以上也许就是这次突发公共卫生事件对耳鼻喉专业教学冲击较大的深层原因。
1.2 耳鼻喉专业医学教育在重大突发公共卫生事件期间的探索
为了最大限度防止突发公共卫生事件的扩散，在几乎所有临床专业中都出现了线上虚拟学习的趋势，同时由于这次突发公共卫生事件在眼科、耳鼻喉科的集中爆发，耳鼻喉专业线上教学的探索较早便开始了。这既是重大突发公共卫生事件下的应急之举，同时也是医学教育创新改革理念的具体实践。然而，学校及医院对到底如何开展线上教育缺乏经验和预案[4]，一些相关的政策、通知也是一再修改。诸多问题也相继出现，包括网络课堂的硬件、软件更新不及时，网络故障频发等[5]。耳鼻喉专业知识本身抽象深奥、枯燥乏味，临床病种较多容易误诊漏诊，学习成效更多的要依赖教师的专业知识和临床经验，同时由于教务部门及教师团队的线上教学经验不足，导致教学质量参差不齐。很多耳鼻喉科室或医院被迫将常驻教育讲座转移到远程会议平台，以满足临床医学生的临床教学需求，但是从理论上讲，不论是住培还是进修、实习，临床学习周期时间都不长，如果只使用内部的讲座和讲师，将会导致学习材料大量重复，这不仅会造成一线医学生的学习疲劳，而且还会造成内部教职工的教学疲劳。大部分学校及医院首先想到的是直播授课，将课堂教学仓促照搬到网络直播，只重视了概括性知识的讲授，忽略了个性化医疗互动及临床应用，使得初期的线上直播教学事故频出。重庆医科大学对66名医学生的问卷调查显示，有40名学生不接受线上直播教学[6]。随着人们的认识和相关研究的不断加深，相继出现了一些互联网融合和智能融合的医学教学模式，并取得了初步成效。
2.1 进行专业知识培训，提高识别能力
国家卫生健康委员会于2021年4月出版了突发公共卫生事件的最新诊疗指南[7]，耳鼻喉科受累症状主要表现为鼻塞、咳嗽、咽痛和嗅、味觉异常等，部分患者以嗅、味觉异常为首发症状。由于很多患者首诊于耳鼻喉科，提高耳鼻喉科基于突发公共卫生事件的临床知识培训，这对于感染患者的早发现、早隔离具有极其重要的临床意义。首先，要对耳鼻喉科的一线学员进行这次突发公共卫生事件相关理论及临床知识的构建，掌握鉴别要点。需进一步优化临床课程，构建耳鼻喉学员的公卫和传染病学知识体系，强化学员对重大传染病和医院感染的防控意识，提高耳鼻喉一线医生的有效鉴别能力。有调查显示[8]，大多数临床学员对这次病毒感染相关知识的渴望程度为很高或比较高，分别为31.9%和59.8%。其次，加强诊疗过程中的防控能力，尤其是在产生气溶胶的检查操作中。应该最大限度切断经呼吸道飞沫和密切接触传播以及院内传染风险很高的气溶胶传播途径，严格遵循不同级别的个人防护标准[9]。然而进入新形势下，此种病毒传播并未消失而是时起时伏，随时都有可能小规模爆发，耳鼻喉科的临床工作本身就具有多、繁、杂的特性，还有创新的内镜检查技术，再加上思想麻痹大意，使得耳鼻喉科诊疗中分级防护概念模糊，导致防控存在薄弱环节。
2.2 新形势下耳鼻喉专业医学教学模式的转变
当无法实现传统实践教学的条件，线上教学将成为医学教育的有利补充手段。随着科技的进步及互联网信息的快速发展，线上教学已经成为高校教育和继续教育的重要教学形式，而且其地位也越来越重要了。基于科学思维，耳鼻喉科前期已探索实践了以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）[10]，以及衍生出的以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL），还有辅助承载以团队为导向的教学（team-based learning，TBL），而且教学效果均较可靠[11]。PBL教学法其形式特征为设置问题情景，启发学生在探索讨论中发现学习；
CBL教学法则是以案例为核心，在临床教学中围绕病例提出问题，引导学生展开讨论，学习案例相关知识，培养学生的临床思维决策能力；
TBL教学法是基于团队的学习模式，讨论、协作为其形式特征，贯穿于整个临床教学。得益于此次重大突发公共卫生事件下医学各专业教育的探索，在如今的新形势下，耳鼻喉专业将互联网和线下教学方法融合策略也同样看到了初步成效。美国芝加哥一所大学针对耳鼻喉本科医学教育开发了一种R4教学模式[12]，即阅读（read）、反馈（response）、复习（review）以及整合（realization），在没有大量临床真实患者的情况下，通过互动测验、翻转课堂、和集中领导讨论恢复了医学生临床教学的核心。陈晓燕[13]通过对81名耳鼻喉科临床学员进行问卷调查分析，基于微信和QQ网络环境并通过案例材料，引导学员分析、讨论和总结的互联网CBL教学模式在耳鼻喉科临床实践中具有明显优势。新形势下，虚拟现实技术作为一门综合化的信息技术，能突破时空限制，实现临场话，使学生通过自身与信息、环境的互动来获得知识和技能，将此技术引入耳鼻喉临床教学不失为一种好的思路和方法。有些耳鼻喉科室相继开发了广泛的虚拟学习平台，比如湖北科技学院探索运用智慧课堂平台，对促进耳鼻喉教学质量的提升有积极作用[14]。适时转换教学理念，积极践行线上教学新模式，这已经成为必然趋势。然而，虽然人们对线上教学的质量赞不绝口，但许多耳鼻喉科学员表示更倾向教师和患者面对面教学，因为更具参与性与互动性[15]。虚拟在线学习存在很多负面效果，包括数字视疲劳、互动参与能力及临床实践技能下降。
2.3 新形势下耳鼻喉专业医学教学文化的转变
重大突发公共卫生事件给全球的耳鼻喉专业医学教育带来了挑战，从而也引发了其教学文化的转变。首先，耳鼻喉科传统的以医患互动体验为核心逐渐转变为鼓励以医学生和临床老师的互动体验为核心。耳鼻喉科医学生和临床老师之间不论是线下还是线上的互动时间都明显增多，尤其是线上的互动。互相尊重、开放、和谐和智慧的教学氛围变得尤为重要，逐渐成为教学文化的基础。其次，加强了人文建设，突出爱国主义教育。医学教育中要以立德树人为根本，尤其是在面临全球范围的突发性公共卫生事件时，人文教育就显得尤为重要。在增强防控意识的同时，要牢记生命至上的核心价值观。如今很多医学院及医院都增加了医学人文讲座，比如名医名师大讲堂、医学人文讲坛。在制度层面，需要将正确的核心价值观贯穿医学人才培养全过程，把“学员参加临床科室及医院组织的各类专题讲座、人文讲座等学术活动”纳入教学管理条例中。在精神层面，增设科室及医院“人文标兵”季度评比等活动，以榜样和典型的力量，让一线医学生感受家国情怀、进取奉献的优秀品质和崇高精神。
本院耳鼻喉科顺应信息化教育平台学习的趋势，采取了“线上线下”混合教学模式：培训全科一线医学生学习使用一款基于云端的交互式教学和训练平台，包括一线住培学员、本科生及研究生，此平台可以实现虚拟解剖演示与操作、真实病例分析与制定手术预案。同时每周开展1～2次线上手术及操作讲解示范、2～3次线下互动式晨课以及2～3次病房教学查房、1次团队（包括组内一、二、三线医生）线上翻转课堂。之后在实际临床诊疗中开展了二、三线医生、患者及护士三方面对全科一线医学生多维度评价，组织了理论和常见临床操作的考核，同时以问卷调查的形式收集对此模式的满意度和意见建议。
通过如上一系列的措施，科室31名一线医学生的各项能力均有了显著提升。理论和常见临床操作考核综合优良率从58.4%提升到了75.5%，患者满意度从82.4%提升到了93.5%，医学生相关诊疗无医疗纠纷、零投诉。对此模式总体满意度的调查中，19名（占61.3%）非常满意，10名（占32.3%）满意，仅2名（占6.4%）不满意，并给出了中肯的意见建议。
总之，处于全球重大突发公共卫生事件的背景中，医学教育迎来了前所未有的机遇与挑战，崭露头角的线上教育为探索新型医学教育发展打开了一扇大门。然而，鉴于耳鼻喉专业本身的特点，线上教学无法完全超越或代替线下教学，而且缺乏一个针对耳鼻喉科临床教学的全国统一的平台。本文也结合了本院耳鼻喉科的教学经验，分享了一些思考，深刻地感受到了适应时代发展医学的重要性。近年探索出的“线上线下”有机结合的混合式教学将成为不可逆的耳鼻喉医学教育发展趋势，也必将为培养出更多优秀的耳鼻喉科医生提供了更大可能。
猜你喜欢耳鼻喉耳鼻喉科医学教育川芎茶调散治疗耳鼻喉科疾病举隅中医眼耳鼻喉杂志(2021年2期)2021-07-21《中国眼耳鼻喉科杂志》内容简介中国眼耳鼻喉科杂志(2020年5期)2020-09-30《中国眼耳鼻喉科杂志》内容简介中国眼耳鼻喉科杂志(2020年4期)2020-08-05提升医学教育能级 培养拔尖创新人才复旦学报(医学版)(2020年3期)2020-06-18你得了“晕屏症”吗？阅读与作文（英语高中版）(2019年8期)2019-08-27《中医眼耳鼻喉杂志》投稿须知中医眼耳鼻喉杂志(2019年3期)2019-04-13《中医眼耳鼻喉杂志》投稿须知中医眼耳鼻喉杂志(2019年2期)2019-04-132019年第一批口腔医学国家级继续医学教育项目中华老年口腔医学杂志(2019年1期)2019-03-14耳鼻喉急性感染患者临床治疗探讨临床医药文献杂志(电子版)(2017年11期)2017-05-17医学生怎么看待现在的医学教育中国卫生(2015年3期)2015-11-19