李红波，沈曙光
核电厂规程人因失误陷阱识别方法及准则研究
李红波，沈曙光*
（中核武汉核电运行技术股份有限公司，湖北 武汉 430223）
为建立核电厂规程人因失误陷阱的识别方法及准则，以指导核电厂开展规程人因失误陷阱查找工作，提升核电厂规程质量，本文梳理了核电厂规程框架，研究了规程开发基本原则，结合核电厂规程人因失误陷阱数据制定了识别方法及准则，并用此方法和准则对部分核电厂规程进行了检验。研究结果表明，建立的识别方法及准则能够较好地指导规程人因失误陷阱识别工作，依据准则提出的修改建议能够较好地提升规程清晰度。因此，本文建立的核电厂规程人因失误陷阱识别方法及准则能够用于核电厂规程人因失误陷阱查找工作。
核电厂；
规程；
人因失误陷阱；
识别
严格执行规程是核电厂的基本要求之一，使用/遵守规程也作为一项防人因失误工具在国内各核电厂进行了大力推广和应用，因此规程质量直接影响着现场操作的结果。《核动力厂运行安全规定》（HAF 103—2004）中明确了运行规程应包括的内容，明确规程应便于执行人员按照正确的顺序进行操作[1]；
《核电厂事故处理规程编写要求》（NB/T 20429—2017）中对事故处理规程的开发、格式、表达和描述等提出了要求[2]；
各核电厂也制定了规程开发相关管理要求。此外，国内部分研究人员也尝试对规程提出相关原则要求，如规程操作步骤中的动作、对象必须描述准确、规范[3]，规程本身应全面、清晰、简洁[4]等。
上述文件对规程开发提出的都是正向的规范性要求，但由于规程开发人员的水平和工作经验各不相同，核电厂规程中仍存在许多人因失误陷阱。因此，各核电厂已将规程人因失误陷阱识别作为一项常态化工作，但实施过程中缺少标准、准则指导，只列出了规程不友好、规程清晰度不足、规程错误等几个大类，更多依靠工作人员的个人经验判断。此外，除刘飞、张志俭等人提出操作员经常报告识别和确定正确的规程步骤很难[5]外，在各文献数据库中均未查询到关于规程人因失误陷阱的研究成果，成果的缺失不利于持续提高核电厂规程质量。近几年的事件统计分析也发现规程不友好、规程清晰度不足导致的事件占比较高，某核电公司2019年发生的百余起人因事件中，规程和文件不完善相关根本原因因子占比达到25%，另外还有13%的根本原因因子与违反规程、未使用规定的文件等有关。这些都表明规程方面存在的不足已成为影响核电人员绩效水平及安全稳定运行的一个重要因素。
本文总结归纳了规程开发的基本原则，细化了规程相关人因失误陷阱分类，提出了规范类和语义类人因失误陷阱的识别准则，可供核电厂规程开发和使用人员参考。
1.1 规程框架
规程是以书面方式分步说明如何执行任务的文件，工作人员在工作过程中应阅读并遵守这些文件。核电厂规程包括运行规程、维修规程、技术规程、化学操作规程等，这些规程具有明确的对现场系统/设备进行操作的操作步骤，本节总结归纳了核电厂规程框架，涵盖规程的主要结构及内容，使规程人因失误陷阱识别人员在识别对象上达成一致。
核电厂规程一般包含封面、签署页、修订页、目录、目的、适用范围、定义与缩写、参考资料、先决条件、风险分析、人力与物资准备、操作步骤、附录、记录与验收准则等。
（1）封面：明确写明规程的名称、编码、版本、级别等信息。
（2）签署页：规程的编校审批信息。
（3）修订页：规程的升版修订信息，包括版次、发布日期、修订的主要内容等。
（4）目录：规程的目录信息。
（5）目的：描述规程适用的生产活动、适用对象信息。
（6）适用范围：明确规程适用范围，列出适用设备编码。
（7）定义与缩写：对规程特有的、工作人员不容易理解的以及容易产生歧义的词汇或术语作出定义，对规程中所使用的缩写加以定义。
（8）参考资料：指规程开发时所参考的手册、图纸、资料等。参考资料必须写明其名称、资料编号等基本信息。
（9）先决条件：主要是工作实施前必须满足的机组、系统和设备的条件或状态，需列出设备安措及其他需要强调的前提条件（如行车可用，管道、设备温度要求等）。
（10）风险分析：是规程开发需要考虑的一个重要因素，主要是出于安全方面的考虑，风险分析应具体、明确并且具有指导性、可实施性。如果风险只是仅针对个别步骤的注意事项，需要直接写到具体操作步骤前的“注意”中。
（11）人力和物资准备：人力准备主要包括工作所需要的人员专业、资质和数量，物资包括备品备件、工器具、材料等。
（12）操作步骤：操作步骤是规程的核心内容，包含所有为满足规程目的所要进行的操作步骤和方法。规程的操作步骤应完整、明了地描述工作的实施方法、过程和要求，具有可操作性。
（13）附录：与操作相关的附图、经验反馈信息等技术资料。
（14）记录与验收准则：主要是工作前、工作中、工作后的系统设备参数及状态记录，包括相应的记录内容及验收准则。
1.2 规程开发基本原则
规程的设计和开发应确保管理要求、技术措施、知识经验落实到现场操作中，在当前设计单位开展规程人因工程设计、核电厂开展规程开发及升版过程中，遵循的一般原则包括完整性、正确性、清晰性、呈现友好性、语言友好性、格式友好性、一致性、防错性等[6]。
（1）完整性：规程呈现的内容应保持完整，符合包括法规标准、组织内的管理要求、良好实践在内的相关章节、内容要求。
（2）正确性：规程呈现的内容在技术上及管理要求上应符合组织的期望及系统设备的相关要求。
（3）清晰性：规程呈现的内容应准确，能够让工作人员知晓如何操作、执行，规程要求的内容没有歧义，不会引起工作人员的误解。
（4）呈现友好性：规程应以合适的字体、字号大小、行距、排版等方式呈现，让工作人员较为方便地查找和阅读相关内容。
（5）语言友好性：规程应使用中文表述，引用外文需备注其中文含义及指代内容。
（6）格式友好性：规程以符合组织内规程编制要求的格式进行编制，相关内容与其他同类规程保持一致，方便工作人员及时、快速地查找相关信息。
（7）一致性：规程全文内容前后文对同一对象、同一操作、同一状态的描述应一致。
（8）防错性：规程结构及内容上应具有一定的防错功能，对于容易出错、后果严重的内容应有相应的技术、管理手段进行预防。
2.1 规程人因失误陷阱含义
人因失误陷阱是指工作任务中不易被察觉或容易被忽略的、容易导致人因失误的情境，也称诱发人因失误的因素（Error-likely Situations）。
规程人因失误陷阱是指核电厂规程中存在的人因失误陷阱。
2.2 规程人因失误陷阱分类
人因失误陷阱的作用原理是干扰工作人员的信息处理过程，导致工作人员出现感知失效、判断/决策失误、注意力分配偏差或者操作偏差等失效模式。根据核电厂规程的使用要求，规程人因失误陷阱一般影响工作人员的感知、判断/决策及注意力分配。因此，根据陷阱与规程中操作步骤的相关性，可将陷阱分为技术错误、规范性陷阱、语义类陷阱三类，各类陷阱对应的开发原则、导致的失效模式及表现形式如表1所示。
表1 陷阱与开发原则、失效模式、表现形式的对应关系
2.3 识别方法
从规程框架内容来看，规程人因失误陷阱的识别主要包括以下三个步骤：
（1）核对规程本身的正确性：核对规程的封面、签署页、修订页、目的、适用范围等内容，确保没有使用错误的规程。
（2）识别规范性陷阱：核对规程的总体框架及主要内容，重点关注定义与缩写、注意事项、人力和物资准备、附录等，识别是否存在规范性陷阱。
（3）识别语义类陷阱：核对规程的先决条件、操作步骤、记录与验收准则等，识别是否存在语义类陷阱。
规程的规范性主要包括规程的规范呈现和表述，应满足格式友好性、语言友好性、一致性等要求。
针对规范性陷阱，本文结合各核电厂的规程编制管理要求及填报的规程人因失误陷阱数据，归纳总结了格式不友好、语言不友好、前后文不一致三个方面的识别准则。
3.1 格式不友好
（1）规程节次与管理规定或同类型规程不一致。
（2）规程节次出现遗漏、跨节、错误、重复等情况。
（3）规程页面上未明确标识编码、版本、页数、当前页码等。
（4）一个连续的操作步骤内容跨页分布。
（5）操作步骤章节编号超过4级。
（6）“警告”“注意”“说明”等信息没有明显标识。
（7）涉及设备状态检查并判断是否继续操作的步骤，未标识明确的记录位置和是否继续操作的验收标准。
（8）未在先决条件检查、他检、监护、独立验证、质量控制点等需工作人员确认的步骤后标识确认栏。
3.2 语言不友好
（1）使用繁体字、复合字或传播较广的错别字。
（2）使用人称代词（如：我、你、他/她、我们、他们等）。
（3）使用口语化的描述。
（4）操作步骤中使用或引用外文。
3.3 前后文不一致
（1）规程中不同地方出现的同一设备、同一操作、同一标准、同一物理量等存在不同描述。
（2）未对操作规程中使用的缩写加以定义。
（3）涉及数据及状态记录的步骤中，未写明数据记录位置（记录表格所在章节、表格编号等）。
（4）维修规程中必换件（O型圈、密封件、盘根等）未注明“必换”或未注明需求数量。
前后文不一致相关陷阱示例如表2所示。
表2 前后文不一致陷阱示例
规程的操作步骤应清楚地表达“用什么工具、在什么设备上、做什么操作、达到什么样的标准（或完成后的状态）”，满足完整性、正确性、清晰性、防错性等要求。
根据操作步骤相关要素，结合各核电厂填报的规程人因失误陷阱数据，本文归纳总结了操作对象不明确、操作内容不明确、操作标准/完成状态不明确等三项语义类陷阱识别准则。
4.1 操作对象不明确
（1）未列出完整的设备编码（包括机组号、系统编码、设备序号及设备类型等）和设备名称。
（2）使用未经定义的缩略语、口语、惯用词，如马达、蒸发器等。
（3）使用“该阀门”“相应阀门”等指代词而非设备编码及设备名称。
（4）前后文出现的同一操作对象的描述不一致。
操作对象不明确相关陷阱示例如表3所示。
表3 操作对象不明确陷阱示例
4.2 操作内容不明确
（1）一步操作步骤包含了多项操作内容。
（2）操作内容中使用了轻轻地、缓慢地、快速地等修饰性副词。
（3）未写明具体操作内容，只列出了操作要求。
（4）一个或多个操作步骤需重复执行时，未注明重复执行的步骤范围及执行条件。
（5）选择性执行步骤未注明执行条件与操作步骤的对应关系。
（6）同一操作步骤中涉及不同部门、不同地点的执行工作。
操作内容不明确相关陷阱示例如表4所示。
表4 操作内容不明确陷阱示例
4.3 操作标准/完成状态不明确
（1）数值验收范围使用“约”“左右”“～”“—”等难以判断或上下限值不明确的描述。
（2）数值验收范围使用“±”“%”等需要换算的描述。
（3）外观检查、完好度检查等状态验收范围使用“正常”“合格”“绝对”“如有必要”“视情况”等模糊描述。
（4）计量单位及符号的大小写、上下标、量级等不符合标准要求。
（5）同一操作标准、同一计量单位等的描述前后不一致。
（6）对于需与历史数据进行比对的操作标准/完成状态，记录表格中缺少历史数据的记录要求。
操作标准/完成状态不明确相关陷阱示例如表5所示。
表5 操作标准/完成状态不明确陷阱示例
本文以核电厂规程为识别对象，基于规程开发基本原则，归纳总结了规程人因失误陷阱的识别方法，并结合核电厂人因失误陷阱数据给出了规范性陷阱识别准则及语义类失误陷阱识别准则。本文提出的识别方法及准则可用于指导核电厂规程开发及人因失误陷阱排查工作，有助于提升核电厂规程质量。
随着数字化时代的到来，核电厂规程数字化也逐渐提上日程。本文提出的识别准则在积累了一定数据量之后，在对应用效果及应用形式进行分析研究的基础上，可作为数字化规程开发的辅助工具，用于智能识别相应人因失误陷阱。
［1］ 国家核安全局. 核动力厂运行安全规定：HAF103［Z］.北京：国家核安全局，2004.
［2］ 国家能源局、核电厂事故处理规程编写要求NB/T 20429—2017［S］.2017.
［3］ 施锦，薛山虎. 核电厂运行规程标准化开发的研究［J］.核安全，2016（03）：89-94.
［4］ 董晓璐. 核电站计算机化规程设计的人因工程要求［J］.核科学与工程，2019（12）：986-993.
［5］ 刘飞，张志俭，彭敏俊. 核电站计算机化规程显示技术分析［J］. 核科学与工程，2007（02）：120-125.
［6］ 吴茜，张瑞萍，孟光，等. 核电厂规程开发质量保证方法研究［J］．仪器仪表用户，2020（02）：30-33.
Study on the Identification Method and Criteria of Human Error Traps in Procedures of Nuclear Power Plant
LI Hongbo，SHEN Shuguang*
（China Nuclear Power Operation Technology Corporation，LTD.，Wuhan of Hubei Prov.430223，China）
In order to establish the identification method and criteria of human error traps in procedures, and to find out the human error traps and improve the quality of procedures of nuclear power plant, this paper sorts out the framework and studies the basic development principles of procedures, formulates the identification method and criteria of human error traps combined with the data of human error traps, and tests the method and criteria using the procedures. The results show that the method and criteria established can guide the identification work of human error traps in procedures, and the revision suggestions proposed based on the criteria could improve the definition of procedures. So the method and identification criteria of human error traps could be used to guide the identification work of human error traps in procedures of nuclear power plant.
Nuclear power plant; Procedures; Human error traps; Identification
TL48
A
0258-0918（2022）06-1392-06
2021-11-04
李红波（1987—），男，湖北红安人，高级工程师，学士，现从事核电厂人因管理、人因工程方面研究
沈曙光，E-mail: shensg@cnnp.com.cn
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