陈 静， 张 晔， 韩 夏， 刘喆隆， 周新荣
华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科，武汉 430030
Paget骨病，又被称为畸形性骨炎(osteitis deformans)，是一种慢性良性局限性骨骼病变，其特点为骨吸收增加，继而新骨形成增加，导致病变部位编织骨和板层骨镶嵌，骨膨大、疏松、血管增多，易发生畸形和骨折。
患者，男，51岁，因“间断性头痛4余年”于同济医学院附属同济医院神经外科收治入院，体格检查未见明显异常。既往有高血压病史4年，血压最高140/110 mmHg，平时口服缬沙坦，血压控制于100/70 mmHg；
糖尿病病史1年，既往予以胰岛素注射治疗，后自行停用，自诉目前血糖控制可；
痛风病史8年；
无其他特殊病史。
入院后查血尿粪常规正常，肝肾功能、血糖正常，血钙2.38 mmol/L(2.15～2.50 mmol/L)，碱性磷酸酶360 U/L(35～105 U/L)，甲状旁腺素32.02 pg/mL(15～65 pg/mL)，肿瘤全套正常。骨髓瘤全套示血及尿中未见M蛋白，其中骨形成标志物：骨钙素27.3 ng/mL(6.00～24.66 ng/mL)，总Ⅰ型前胶原氨基端肽(PINP)405.2 ng/mL(9.06～76.24 ng/mL)；
骨吸收标志物：Ⅰ型胶原交联羧基端肽(CTX)1.17 ng/mL(0.043～0.783 ng/mL)；
与骨转换有关的调节激素：25-羟维生素D 23.6 ng/mL(20～30 ng/mL)。胸片：正常；
头颅正侧位片：颅骨骨质增厚硬化；
头部CT：骨多发高低密度影，颅骨板障增厚，畸形性骨炎可能，不除外骨纤维发育不良症或其他代谢性骨病；
上肢骨X线片：双侧肱骨皮质局部稍增厚；
股骨X线片：双侧股骨及胫腓骨骨皮质增厚；
骨盆正位片：骨盆诸骨边缘可见骨质增生，双侧骶髂关节髂骨面下可见骨质硬化；
骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂骨面局部骨质密度稍增加，考虑为轻度退行性变所致；
头颅CT平扫+三维成像：颅骨多发高低密度影，颅骨板障增厚，畸形性骨炎可能，不除外骨纤维发育不良症或其他代谢性骨病(图1A、1B)。全身骨ECT扫描：颅骨、右侧骶髂关节放射性分布异常，考虑：①骨肿瘤性病变；
②骨代谢性疾病待排(图2)。骶髂关节断层ECT扫描：右侧髂骨近骶髂关节处骨质密度稍高，呈放射性异常浓聚，结合临床考虑畸形性骨炎可能(图3)。
A：头颅CT平扫图像，有颅骨板增厚，可见颅骨多发低密度影(箭头所示)；
B：头颅CT平扫图像，有颅骨板增厚，可见颅骨多发高密度影(箭头所示)图1 头颅CT平扫图像Fig.1 Plain CT image of the head
图2 全身骨扫描Fig.2 Whole body Bone Scintigraphy
图3 骶髂关节断层扫描Fig.3 Sacroiliac joint tomography
影像科会诊意见考虑肿瘤性病变或Paget骨病可能。骨髓穿刺：骨髓增生极度活跃；
流式细胞学未见特殊；
髂骨骨骼活检：镜下见成熟的板层骨，间质脂肪组织、纤维结缔组织轻度增生，另见少许骨髓成分及少许疑似的多核巨细胞。该患者髂骨骨骼活检的结果并不符合Paget骨病典型的病理特征，可能与取材部位等因素限制未能取到Paget骨病典型病理改变有关。基因诊断：泛素结合蛋白1(SQSTM1)基因阴性。最后诊断为Paget骨病。
在治疗上予以密固达(唑来膦酸)5 mg静脉滴注治疗后，患者头痛较前明显好转出院。3个月后电话随访，患者外院复查碱性磷酸酶240 U/L，较前下降；
头痛症状较前好转；
未行骨形成与骨吸收标志物，以及头颅影像学的检查。
Paget骨病(Paget’s disease of bone，PDB)是一种发生于成年人的慢性进展性局限性骨病，是由于骨重塑速度加快，早期表现为骨局部破骨细胞增多、骨吸收增强，随后成骨细胞活性增高，导致单个或多个部位的骨骼的异常生长、完整性受损[1-2]。通常受影响的部位包括颅骨、脊柱、骨盆和下肢长骨[3]。本病并不直接侵犯关节，但骨的畸形变可引起继发性关节病变，亦可出现神经系统、循环系统等的严重并发症[4]。
Paget骨病在老化骨中相当常见，在受累人群中发病率估计为2.3%到4.6%，发病通常在55岁之后，男性发病略多，该病在英格兰、苏格兰、中欧、希腊、以及诸如澳大利亚、加拿大和美国这样的欧洲移民定居国家和城市较为常见，在亚洲罕有报告，该病呈明显的家族聚集性[5-6]。
Paget骨病的病因尚不明确，有研究表明其发病原因与病毒感染和基因变异有关。与Paget骨病发病有关的病毒包括麻疹病毒、腮腺炎病毒、狂犬病病毒和副流感病毒；
遗传为常染色体显性遗传，目前发现至少7个基因同Paget骨病相关，最重要的是SQSTM1基因，其加强核因子NF-κB信号通路，从而激活破骨细胞活性[7-8]。
Paget骨病主要累及中轴骨，颅骨、脊柱胸腰段、骨盆和股骨，其次为胫骨、肱骨、锁骨和肋骨，可累及单骨或多骨，受累的部位是骨盆(70%)、股骨(55%)、腰椎(53%)、颅骨(42%)和胫骨(32%)。累及骨骼肌系统时，主要表现为骨痛、骨畸形、骨关节炎、骨折及椎管狭窄；
累及神经系统时表现为听力下降、耳鸣、颅底受压、脑脊液压力升高、四肢麻痹等症状；
心血管系统主要表现为心衰、心输出量增多、动脉粥样硬化、心内膜钙化等；
代谢方面表现为高尿钙、高钙血症、肾结石等；
另外还有可能并发骨肉瘤等肿瘤性病变[5，9]。
Paget骨病大多在影像学检查中偶然发现，或是因为血液碱性磷酸酶(AKP)活性增高而发现，血清AKP水平反映了成骨细胞的活性，Ⅰ型胶原纤维N-端肽反映了破骨细胞的活性，这两个指标在病变活动时均增高，可增至正常水平的10～20倍。血浆总AKP水平是了解Paget骨病活动性最有用的指标。95%的患者AKP升高，而钙、磷代谢多为正常。在影像学检查中，病变骨的X线表现为骨端受累明显，但X线检查的敏感性低于同位素骨显像检查，每个人的一生中都应做一次骨ECT，骨ECT对记录骨骼受累程度和位置是很重要的[5，10-11]。而针对本例患者的临床特点及各项检查结果，通过骨髓瘤全套正常可与多发性骨髓瘤相鉴别。骨纤维发育不良症是一种自限性的、以骨纤维变性为特征的骨病，好发于青少年和中年，骨的髓腔内有纤维骨，病灶内为稠密的纤维组织，排列紊乱而无定向，在纤维结缔组织内化生的骨组织，呈纤维骨或编织骨，病灶内有时可见黏液样变性、多核巨细胞和软骨岛，对比本例患者可排除此病的诊断。
Paget骨病是终身性疾病，早期诊断并给予早期治疗可减缓Paget骨病的发展。目前公认含氮双膦酸盐是对本病最有效的药物，通过双膦酸盐含氮杂环特异性阻断法尼基二膦酸合酶(FPP)对抗骨吸收，或是通过阻断破骨细胞中甲戊酸途径/抑制破骨细胞发生/刺激成骨细胞产生保护素等多个途径共同达到抑制骨吸收的作用[12]。其中唑来膦酸是目前治疗Paget骨病最好的选择之一，该药能快速抑制骨吸收且有效期长，可明显改善患者的生活质量。对有严重并发症的患者，稳定期还可进行相应的外科治疗，如骨骼矫形或神经减压术等[5，13]。
总之，Paget骨病是一种缓慢进展性疾病，早期治疗可延缓它的进展，而对于发生严重并发症的患者，可进行手术治疗，同时此病有一定的家族遗传倾向，对家属进行临床及基因筛查有助于早期诊断。
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