郑开贤
作者单位：364000 福建龙岩，龙岩人民医院检验科
随着我国三孩政策的逐渐深入实施，妊娠女性特别是高龄妊娠产妇数量有所增加，积极加强产前检查的普及对减少胎儿畸形，提升新生儿出生质量有重要价值［1-2］。染色体异常可能导致胎儿在子宫内的发育过程中出现异常而无法正常发育，造成胎儿结构畸形，进而影响出生质量，导致部分胎儿出生后存在进行性智力低下及生长发育迟缓，严重者还会出现特殊面容［3-4］，因此需要进一步强化产前筛查。NT超声是早孕期超声筛查的重要指标，通过测量胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency，NT）预测发育畸形。同时联合孕母血清生化指标能了解血清妊娠相关蛋白指标，观察胎儿染色体［5］。为保证产前筛查诊断结果的准确性，筛查通常需要在孕周超过20周后进行［6］。本研究纳入2022年5—8月在龙岩人民医院进行早孕期产前筛查的300名孕妇作为研究对象，分析早孕期NT超声筛查联合孕母血清生化指标检测对胎儿结构畸形和染色体异常的诊断价值，现将结果报告如下。
1.1临床资料 选择2022年5—8月在龙岩人民医院进行早孕期产前筛查的300名孕妇作为研究对象，年龄23～37岁，平均（29.45±2.41）岁；
初次妊娠243名，再次妊娠57名；
有人流史50名。在检查前详细记录所有孕妇的疾病史、妊娠史、受孕情况、生活习惯、分娩方式以及月经周期和月经量等个人资料，保证本研究产前筛查的全面性。
1.1.1纳入标准 ① 单胎妊娠；
② 年龄≥18岁；
③ 孕周11～13+6周；
④ 具备正常交流沟通能力。
1.1.2排除标准 ① 严重精神障碍疾病患者；
② 有明显妊娠并发症。
1.1.3伦理学 受检孕妇及家属均知情并自愿参与本研究，已经伦理委员会审批（审批号：2022026）。
1.2研究方法
1.2.1NT超声检查 使用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司）对患者进行腹部超声及阴道超声检查。检查前设置超声设备探头频率为4～6 MHz和5～9 MHz，指导患者保持正确体位，以仰卧位为主。如果患者在保持仰卧位姿势时出现不适，可以保持左卧位姿势。① 测量胎儿NT需在孕早期进行，在测量过程中保持胎儿头部与臀部的测量线与超声束角度接近90°，正常情况下测量过程中胎儿为正常姿势，保持适当屈曲和仰伸，应严格遵照筛查相关标准及要求操作。扫描过程中针对胎儿正中矢状切面进行重点检查，将获得的图像放大，放大程度为确保能通过屏幕观察到胎儿上胸部及头部，测量位置以胎儿透明带为主，测量次数应超过两次，所有数据取平均值。如果测量结果计算胎儿NT超过2.5 mm，表明颈项透明层过厚。② 测量胎儿鼻骨时需重点观察正中矢状面切图，并将图像放大，确保能在屏幕上明确观察到胎儿头部及上胸部，观察鼻部影像中的3条线，测量鼻骨，如果鼻骨厚度不超过2.5 mm，表明胎儿鼻骨发育异常，明显小于正常胎儿。③ 测量静脉导管血流频谱需在胎儿平静状态下进行，将所得图像放大，确保通过屏幕能观察胎儿头部及腹部，重点观察腹部脐静脉及分支，且观察时需保证胎儿主动脉、心脏静脉、脐静脉、静脉导管在屏幕上完全显示，利用标尺测量图像上存在亮色的区域，以获得胎儿的多普勒流速曲线图。胎儿静脉导管血流频谱主要呈现三项波形，分别为a波、s波和d波，静脉导管血流频谱中a波反向或消失表明胎儿静脉导管血流频谱异常。④ 测量三尖瓣血流反流同样需要胎儿处于平静状态，分别利用彩色及脉冲多普勒仪跨瓣膜取样，观察胎儿是否存在三尖瓣反流。
1.2.2孕母血清生化指标检测 采集所有孕妇5 mL外周静脉血，以3 500 r/min（离心半径为10 cm）离心10 min获取血清，采用时间分辨免疫荧光分析法检测血清内部妊娠相关蛋白（pregnancy associated plasma protein，PAPP-A）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophic hormone，β-HCG）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）。PAPP-A＞0.42 MoM（中数倍值）为正常，PAPP-A＜0.42 MoM为异常。继续产前筛查，在孕14～20+6周检测AFP、β-HCG，如果结果异常，需进行羊水穿刺；
如果结果正常，但患者存在低风险，应继续随访，且在孕18～20周进行胎儿超声系统检查。
1.3观察指标 ① 记录超声检查结构畸形胎儿的畸形种类分布；
② 比较超声检查与孕妇血清PAPP-A、β-HCG检测结果与诊断效能；
③ 比较染色体异常胎儿的超声指标与血清学指标水平；
④ 分析正常核型胎儿的超声软指标分布，如果染色体报告结果属于46、XX或46、XY两种核型之一，与性别及染色体核型一致，表明染色体核型为正常；
如果染色体数量变化为染色体组的倍数，表明染色体畸变（如三倍体和四倍体）为染色体核型异常。
1.4统计学分析 采用SPSS 19.0软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；
计数资料以百分比表示，采用χ2检验。差异有统计学意义以P＜0.05表示。
2.1NT超声胎儿畸形结构与随访结果 300名超声检查孕妇中检出结构畸形胎儿6例，检出率为2.00%，其中心血管系统畸形3例（占50.00%），神经系统畸形1例（占16.67%），四肢畸形1例（占16.67%），颜面部畸形1例（占16.67%）。孕早期胎儿畸形诊断1例，确诊1例，随访0例，误诊1例；
孕中期诊断胎儿畸形4例，确诊3例，随访4例，误诊1例；
孕晚期胎儿畸形诊断1例，确诊1例，随访1例。见表1。
表1 300名孕妇产前超声胎儿畸形结构种类分布
2.2NT超声检查联合孕期血清检查结果 初次血清筛查的300名孕妇中有5例异常，其中2例孕妇胚胎停止发育，进行手术治疗，剩余3例继续筛查。第二次筛查孕妇血清样本298份，高危孕妇7例，均进行羊水穿刺，其中4例存在染色体异常，包括2例初筛高危孕妇，对低风险孕妇继续检查。对8～12周胎儿超声检查中，检出4例胎儿体表结构异常，随访结果显示2例胎儿体表结构异常。见表2。
表2 NT超声检查联合孕期血清生化指标检测结果
2.3NT超声检查联合孕期血清生化指标检测的诊断效能 NT超声检查联合血清生化指标检测的敏感度明显高于NT超声检查单独应用，差异有统计学意义（P＜0.05），但特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3～4。
表3 NT超声检查联合血清生化指标检测的诊断结果
2.4染色体异常胎儿NT超声指标与血清生化指标水平比较 正常核型胎儿的NT值明显低于异常核型胎儿（P＜0.05），异常核型胎儿的血清PAPP-A＜0.42 MoM，β-HCG＞0.42 MoM。见表5。
表5 染色体正常与异常核型胎儿的NT超声指标与血清生化指标水平比较
2.5染色体核型异常胎儿NT超声软指标 NT超声检查联合血清生化指标检测检出染色体异常核型胎儿5例，其中21三体3例，18三体1例，13三体1例。见表6。
表4 NT超声检查与血清生化指标检测联合应用的诊断效能
表6 NT超声检查染色体核型异常种类分布
现阶段应高度重视新生儿出生质量，但由于产妇在妊娠过程中受到多种因素的影响，易导致胎儿在母体内的生长发育过程中形成缺陷，主要体现在胎儿结构缺陷和功能异常等，也是导致目前孕妇流产、死亡以及新生儿死亡的重要因素，更是造成新生儿残疾的主要原因［7-8］。部分胎儿缺陷发生在出生后1个月内，然而也有部分新生儿需经过几年才表现出自身缺陷，无疑给家庭增加了负担，同时对社会人口质量造成影响。因此需要积极加强关于出生缺陷的干预措施，制定有效的预防手段以及治疗方案，尽可能降低出生缺陷［9］。
产前筛查作为现阶段我国女性妊娠过程中的重要检查内容，可针对产妇体内胎儿生长发育情况进行综合判断。产前筛查的技术种类较多，如超声技术、血清学、检验技术、遗传技术等［10-11］。超声技术由于操作简单，而且价格适中，能够满足部分妊娠女性的检查需求，借助超声检查能对胎儿结构进行筛查，在此过程中能及时发现畸形结构的胎儿。另外，血清生化指标检测以及遗传学检验均是现阶段针对染色体异常筛查的重要手段，通过产前超声检查，能判断胎儿各器官的发育情况，对胎儿机体各系统进行解剖结构的观察［12］。同时联合血清生化指标检测能针对胎儿发育过程中染色体异常进行判断，从而对染色体异常以及结构畸形高危胎儿采取进一步介入性产前操作，提高胎儿异常检出率［13-14］。本研究结果显示，孕早期（＜13+3周）、孕中期（14～27+6周）和孕晚期（≥28周）检出胎儿结构畸形分别为1例、4例、1例，其中在心血管系统发生畸形的概率较高，可能是由于在妊娠过程中母体受到外界环境刺激，进而造成胎儿发育不同部位出现结构畸形。NT超声检查并结合随访显示部分检查结果存在误诊或漏诊，因此不能单纯依靠超声检查诊断。
在染色体异常诊断中，NT超声检查和血清生化指标检测联合应用的敏感度明显高于超声筛查单独使用，但特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率比较差异均无统计学意义。孕母血清生化指标检测利用母体血清检查体内胎儿发育过程中的染色体异常，同时联合NT超声检查可有效避免假阴性及假阳性结果。两种方式联合应用是临床中较理想的筛查模式，且该方法不会造成孕妇流产风险增大，也不会导致孕妇感染。目前染色体异常在产前筛查中重点针对21三体综合征进行研究，结果表明，存在21三体综合征风险的孕妇在血清学检验中血清AFP水平有下降趋势，而HCG水平逐渐增高，PAPP-A作为妊娠母体血浆中的重要物质，能够在一定程度上减少胎儿对外界环境的排斥，进而提高胎儿发育过程中的凝血功能，对胎儿生长有重要作用，因此通过血清生化指标检测能进一步判断胎儿发育过程中是否存在染色体异常［15-16］。本研究中初次筛查检出染色体异常4例，二次筛查检出染色体异常2例，孕18～20周超声检出胎儿体表异常4例，总检出率为56.25%。PAPP-A检出率为60.00%，AFP+β-HCG检出率为57.14%，表明在孕母血清生化指标检测中需要重点关注PAPP-A水平。针对存在高危风险的产妇可能存在各器官衰竭，在救治过程中利用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，能够有效改善孕妇心功能，提升凝血功能，减少血栓发生［17］。
综上所述，胎儿结构畸形筛查需要结合孕妇孕周科学地使用超声检查手段，并联合孕母血清生化指标检测，能有效避免假阴性和假阳性结果，而且可进一步提高胎儿结构畸形以及染色体异常诊断的准确性，值得在产前筛查中推广。
利益冲突作者声明不存在利益冲突
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