刘禹翔，谢 纬，张伟健，曲敬来*，高 雪
(1.深圳市中医院，广东 深圳518033；
2.广州中医药大学 第四临床医学院，广东 深圳518033)
上气道咳嗽综合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是指因鼻炎、腺样体肥大、慢性咽炎等各种上气道疾病引发的以间歇性或持续性咳嗽为主要表现的临床综合征，因其咳嗽常由鼻部分泌物倒流至鼻后或咽部引起，故临床又称作鼻后滴流(漏)综合征[1-2]。上气道咳嗽综合征是导致我国人群慢性湿性咳嗽的最常见病因，但因其复杂的发病机制及不典型的上气道症状表现给临床辨治造成一定困难，尤其在儿童慢性咳嗽发病中，上气道咳嗽综合征越发受到临床重视[3-4]。针对该病的治疗，目前西医主要给予白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素、抗组胺类药物来缓解咳嗽及鼻咽部不适症状，如能明确引起UACS的具体上气道疾病病因，还能给予更为针对性的治疗，如应用抗感染药物治疗鼻窦炎、采用抗组胺药物治疗变应性鼻炎等[3，5，6]。但由于临床上鉴别上气道咳嗽综合征的复杂性，临床上常规联合使用的祛痰药、止咳药及抗感染等药物往往难以达到针对性效果，大量临床研究表明，长期使用上述药物不仅会使UACS患者产生恶心、乏力、头痛等多种不良反应，还会对儿童生长发育造成一定不利影响，存在治疗周期长、治疗后易复发、远期疗效不理想等问题[7-10]。现代研究表明，中医药辨证论治上气道咳嗽综合征具有独特优势，并且联合使用中西药治疗UACS，临床疗效更佳，可显著改善患者的咳嗽及鼻咽部症状，有效弥补单纯运用西药远期复发率高等不足[11-12]。曲敬来教授是广东省首批名中医师承项目指导老师，师承“龙江医派”创始人、黑龙江“四大名医”之首高仲山教授，从事中医治疗呼吸系统疾病临床与科研30余年，对于中医药防治上气道咳嗽综合征有丰富的论治经验，临床疗效颇佳[13-14]，现将曲教授“肺鼻同治”上气道咳嗽综合征的经验介绍如下。
中医学尚无与上气道咳嗽综合征相对应的病名，但根据其临床表现可将其归属于“咳嗽”“鼻鼽”“喉痹”等范畴[15]。曲敬来教授从中医经典理论及整体观念出发，认为该病病位在鼻、咽，牵及于肺，与脾、胃、肾等脏密切相关，临床辨治上气道咳嗽综合征应注意病因辨证，才能针对病邪轻重属性的不同给予精准治疗，用药用量精确度高，效果才能更好。《内经素问·咳论篇》中提到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明咳嗽中肺为主病之脏，但其他脏腑有病，若传于肺，亦可使肺的宣降功能失司，肺气不利而出现咳喘。如脾胃运化失职，肾不纳气，大肠传导失司，反作用于肺，亦可以致咳。曲敬来教授认为上气道咳嗽综合征的核心病机为风痰伏鼻-痰湿阻肺，肺鼻不通，强调风邪与痰湿之邪在UACS发病中扮演重要角色，与此同时要分清湿从寒化还是湿从热化，还有些患者寒热夹杂，则要分清寒热比例多少。风为百病之长，肺为华盖，居于上源，亦为娇脏，易受外邪侵袭，当风邪侵袭人体，首先通过鼻道、咽喉、气管，然后作用于肺，当风邪停聚于鼻咽，鼻咽受阻，气道不利，使肺气失宣，则出现咳嗽、鼻塞鼻痒、流涕等症状；
肺气宣降失司，气化不能，则痰湿内生，内结于肺脾，上阻于鼻咽，风痰搏结，导致反复咳嗽、痰多、清嗓、鼻塞等症。至于邪从寒化亦或从热化，则取决于风邪是否兼夹他邪，以及感邪的轻重及机体体质寒热的倾向性等[15-16]。此外，随着病理产物痰湿之邪的积聚，又可作为致病因素影响脾胃的运化功能，饮食水谷不运，痰湿再生，进一步影响肺脾气机的升降平衡，从而导致更为错综复杂的病机变化[17]。尤其对于病程较长的长者及脏腑娇嫩的儿童UACS患者，曲教授特别强调顾护其脾胃的重要性，脾为生痰之源，脾胃得运，痰湿得化，才能起到釜底抽薪的治疗作用。
2.1 充分利用现代医学检查手段
鉴于当前临床普遍存在的上气道咳嗽综合征容易漏诊、误诊的现象，曲敬来教授提出要密切结合现代医学辅助检查及中医擅长的“听声辨咳”。上气道咳嗽综合征的诊断属于一种排他性诊断，目前可被更为明确的原发病诊断替代，如鼻窦炎、腺样体肥大、变应性鼻炎的诊断等，这提示我们临床辨别该病时要充分运用现代影像学检查、抽血检测等手段以排除相关的下气道疾病[3，18]。曲教授认为现代医学辅助检查可以帮助我们进行更为精准的辨证和精确治疗。此观点看似偏向西化，实际上仍是应用中医的思维来指导和精准用药。抛开辨病单纯的辨证是不科学的，中医的发展应该跟上科学的发展，不应拒绝现代科技手段，拿来主义未必就一定是坏事。时代在变，中医也应与现代科学同步发展，并利用自身的优势，整合现代手段，尽量寻求量化指标，用以规范中医治疗，守正创新，用中医思维去指导治疗，回归经典，又赋予经典更强的生命力。
2.2 强化听声辨咳基本功
曲敬来教授还强调“听声辨咳”在上气道咳嗽综合征辨病辨证中的重要性。上气道咳嗽综合征常需与咳嗽变异性哮喘、胃食管反流病、肺炎等疾病相鉴别，曲教授认为可通过分析不同咳嗽患者的咳嗽、咳痰情况辅助判断咳嗽的病位、病性。如辨咳、哮一定要先辨咳的部分，要注意患者是否有“气上冲”及“鼻后滴”的相关症状，如果是单独的气上冲，那就不是变异性哮喘；
如果是合并鼻后滴流，那就表明疾病是由鼻后滴流(鼻部)引起，此时还要关注流后滴至什么位置，是咽部、气管，还是已经到达肺部，位置不同治疗方案也应不一样；
若咳嗽呈发作性或持续性，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少，并且有鼻后滴流或咽后黏液附着感，经常清嗓子或嗓子痛，此为上气道咳嗽综合征的典型症状，确诊还需进一步完善鼻咽镜等检查，针对病因治疗，咳嗽症状可好转；
若咳嗽呈阵发性，反复发作，声音剧烈又非常清晰，夜间和(或)清晨发作较为严重，无痰或少痰，在冷空气、灰尘、油烟、花粉等刺激的诱发下或加重，有过敏性疾病史或家族史，则为咳嗽变异性哮喘，这是特殊类型的哮喘，确诊需要进一步完善肺功能检查；
若咳嗽以白天咳嗽为主，阵发性干咳或少痰在直立位或体位变换时发生，进食酸性、油腻性食物或过饱餐后容易诱发或加重，伴反酸、嗳气、胸骨后灼烧感，考虑为胃食管反流性咳嗽。曲敬来教授认为很多正确的治疗方案都来自于辨识咳嗽、咳痰的声音，才能准确判断病位、病性。但是临床患者有时候回答病史或自我描述症状时不够准确，或是没有重视的症状不会主动说明，容易造成误导，导致诊断和辨证不准确。如患者所说痰或痒在咽，在气管，其实不一定准确，所以听声辨咳非常重要。曲教授临证时常要求患者录下自己咳嗽的声音，并详细追问病史，经反复研究病史，确定病位病性。
3.1 肺鼻同治法理论渊源
中医认为“肺开窍于鼻”“肺气通于鼻”“肺在液为涕”“鼻者、肺之官也”“肺主气司呼吸”“入通于肺，开窍于鼻”等，《黄帝内经》也描述了肺与鼻的密切关系，中医理论认为肺鼻同属肺系，二者在人体的解剖、经络附属、生理以及病理上都有密切联系。肺气上通于鼻，鼻主通气，肺气调和则鼻窍通利，二者协调合作共同完成肺的宣降呼吸的生理功能[19-20]。同时鼻窍作为肺系的第一道门户，能够起到保护肺系的作用，而肺气肃降能够起到洁净气道的作用，若“肺家有病，则鼻不利”，若“鼻调适得宜，则肺脏宣畅、清道自利”[21]。肺鼻同治理论首先由国医大师洪广祥教授提出，其认为在肺系疾病中，鼻病可以通过肺来论治。曲敬来教授基于“肺系伏邪论”，通过大量的临床验证，不断完善丰富了肺鼻同治法的理论内涵，曲教授结合中医内外治法，扩展其运用范围，认为临证中只要是肺系疾病合并鼻部症状者，均可灵活运用肺鼻同治法[22- 23]。陈生教授从“同一个气道，同一种疾病”出发，认为肺鼻同治法正是体现了上下气道疾病之间治疗的协同一致性[24]。
3.2 肺鼻同治法与上气道咳嗽综合征的治疗
曲敬来教授一直强调肺系应包括鼻、咽、喉、气管、肺、皮毛，不能仅见咳治肺，呼吸科医生必须学会诊治耳鼻喉科的疾病。肺鼻同属一个气道，上下气相连接，很多外邪均从口鼻而入，所以“肺鼻同治”是治疗肺系疾病的重要理念，对于上下气道症状同时出现的情况要肺鼻同治，上下气道也要同步治疗[25]。针对鼻窦炎或其他肺系疾病合并鼻咽炎的患者，曲教授强调“肺鼻同治”的重要性，在中药辨证施治的基础上，在国内首创使用双黄连注射液、痰热清注射液或中药复方煎剂进行鼻腔冲洗治疗，杜绝生痰之源，清除“肺系宿痰”，此举可进一步提高临床疗效并减少患者的复发次数[23]，同时强调鼻腔冲洗的重要性，曲教授把鼻腔冲洗比作刷牙，临床上灵活运用生理盐水或中药复方冲鼻的方法治疗鼻部原发病，如对于鼻窦炎的患者，在中医辨证施治的基础上，配合使用睡前滴鼻法进行鼻腔局部治疗，肺鼻同治，临床疗效极佳。曲教授强调在正确辨病辨证的基础上，结合现代医学检查手段，精准用药，灵活加减，才是提高疗效的关键。在治疗的过程中要分清患者有无鼻炎、咽炎、支气管病史，结合目前邪气的深入程度，精确辨证用量，如患者邪仍在上在表，则清热药量不能太大，太大容易引邪往下入里，表邪仍在要以宣肺解表为主法，如果上下合病，则先治下，清热化痰的药量就要加大。肺鼻同治法在此也蕴含了引经直达病所的含义，如对于肺炎合并气管炎的患者，可拟小青龙汤加减，小青龙汤在此是用于治疗咳喘，不是治肺炎，对于气管炎的患者是作为引经方使用，效果更好。若咳在咽喉，则需用止嗽散作为引经药，再辨证加上清热利咽的药物或化痰宣肺类药物。这就是临床上为什么单独使用小青龙汤和止嗽散效果不好的原因。在中医治疗中，要重视引经药的应用，让药物直达病所，可起到四两拨千金的作用。
患者陈某某，男，52岁，2021年12月6日初诊，主诉：打鼾2年余，咳嗽间作2月。患者诉2年前体重逐渐增加，出现打鼾，家属诉偶尔有睡眠呼吸暂停情况，未诊疗，近2个月因感冒后开始出现咳嗽，痰不多，咽部有痰，黏附感，白痰为主，伴有鼻后滴流，曾在外院检查胸片示支气管炎，口服克林霉素、氨溴索等，症状稍缓解(具体不详)。刻下：睡眠仍有打鼾，咽部黏附感，咳嗽间作，无气喘，有痰，咳痰日5～6口，胸闷，无胸痛，口干口臭，纳眠可，二便调。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，舌淡红，苔薄白腻，脉滑。西医诊断：①上气道咳嗽综合征；
②睡眠呼吸暂停综合征。中医诊断：①咳嗽；
②鼾证，证型：痰湿阻肺证。治法以通窍宣肺止咳，燥湿化痰：辛夷10 g、白芷10 g、蔓荆子10 g、紫苑15 g、枯梗10 g、蜜麻黄5 g、百部15 g、白前20 g、鱼腥草10 g、川芎10 g、陈皮15 g、甘草10 g、三七10 g、路路通10 g、苍术20 g、细辛5 g、石菖蒲5 g。7剂，水煮服，1剂/d，分2次服。西医西药：氯化钠注射液500 mL+痰热清注射液10 mL鼻腔冲洗，1次/d，共治疗7 d。2021年12月14日二诊：患者诉咳嗽频率明显减少，咳痰量少，但仍自觉咽部有痰，仍睡眠打鼾，余症同前。守上方再予7剂，煎服法同前，续用氯化钠注射液500 mL+痰热清注射液10 mL鼻腔冲洗，治疗7 d。
按：鼾证属睡眠呼吸暂停综合征范畴，其中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，虽然近年来该病引起了很大重视，但是就诊率和诊断率仍然很低，大量的患者未意识到需要就诊治疗。很多情况是患者前来看病，在评估中发现患者有高危因素，于是在进行筛查时发现患有鼾证。在临床中，咳喘患者很多，但是最终诊断出鼾证(睡眠呼吸暂停低通气综合征)的患者也很多，此类患者就诊时以咳嗽、咳喘为主诉，但最终经过层层排查考虑咳嗽还是与上气道鼻咽痰湿阻滞相关，曲敬来教授认为治疗鼾证首先要明确打鼾的类型。曲教授结合多年的临床经验，发现不少鼾证患者存在慢性鼻(窦)炎、鼻中隔歪曲、鼻息肉的情况，因此曲教授认为除了睡眠监测、鼻窦CT之外，鼻咽镜的检查也十分必要，可以帮助医者大致了解患者的可逆程度。此案患者应该是慢性鼻炎合并体质量增加后引起的咳嗽、打鼾，在行睡眠监测筛查时，可建议患者行鼻咽镜检查进一步明确诊断。此类鼾证合并鼻窦炎、慢性鼻炎引起的咳嗽类似于小儿腺样体肥大阻滞气道，属于上气道咳嗽综合征的一种，结合鼾证本身痰湿内阻的病机特点，曲教授治疗该病总以肺鼻同治、燥湿化痰、内外同调为基本治法，配合饮食、锻炼、控制体质量、减少熬夜等，往往能收到不错的治疗效果。本案中曲敬来教授以止嗽散为底引药上达鼻咽，同时加川芎、白芷、辛夷等药物以宣通鼻窍，配合冲鼻滴鼻法加强鼻腔的局部治疗，以杜绝生痰之源，清除肺系宿痰，治病求本，则痰化咳止，打鼾证状亦能得到改善。
曲敬来教授认为上气道咳嗽综合征的核心病机为风痰伏鼻，痰湿阻肺，其病位在鼻、咽，牵及于肺，与脾、胃、肾等脏均密切相关，临床辨治上气道咳嗽综合征要注意结合现代医学检查手段及中医擅长的闻诊“听声辨咳”，强调鉴别原发病因的重要性。基于“肺鼻同治”理论，曲敬来教授在中药辨证施治的基础上，结合内外疗法，临床上灵活运用痰热清注射液、中药复方煎剂等进行鼻腔冲洗治疗鼻部原发疾患，肺鼻同治，内外同调，针对病邪轻重属性的不同给予精准治疗，以杜绝生痰之源，清除肺系宿痰，可进一步提高临床疗效及减少患者的复发次数。
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