王贵松
内容摘要：安全事故的行政调查对于事故处理和事故预防具有重要意义。事故调查的直接目的是查明原因，根据其用途的不同，可分为事故责任调查和事故预防调查。在事故责任调查中，事故处理机关也是事故调查机关，并可能设立专门的事故调查组负责调查事务。在追究法律责任的限度内调查事故，其调查的结论也服务于法律责任的追究。在事故预防调查中，事故调查机关相对独立于事故处理机关，其调查较为广泛，调查结论服务于防止事故再次发生。为了防止调查的功能冲突，我国应当在具有公共性的特定领域建立专门的事故预防调查制度。事故调查如果涉及犯罪信息，在调查时应当注意遵守正当程序的要求，保护被调查者的沉默权等合法权益。
关键词：安全事故 行政调查 事故预防调查 正当程序 刑事侦查 沉默权
中图分类号：D912.1 文献标识码：A 文章编号：1674-4039-（2022）05-0139-152
安全事故总是会不可避免地发生。为了查明事故真相、发现事故原因，防止事故再次发生，对事故展开调查十分必要。所谓“吃一堑长一智”“多难兴邦”，必须辅之以学习机制，制度化地转换落在实处。事故调查在调查的主体、调查的程序、调查结果的应用等方面都存在多种可能，如何在事实真相、被调查者的合法权益、所要追究的民事、行政乃至刑事法律责任等多种利益之间作出合理的衡量，如何在多种法律框架之内给事故调查适当定位，需要适应事故调查的多重目的，在事故调查的整体制度设计中来思考。调查目的不同，会影响调查组织、对象、范围、权限、程序、安全标准及可诉性等诸多方面的设计。故而，笔者拟从调查目的类型化的角度思考事故调查制度的应有状态。
一、安全事故行政调查的类型与问题
事故多种多样，安全事故是指生产经营单位在生产经营活动中突然发生的损害个人生命、健康和财产的意外事件。在风险规制中，安全事故信息是风险信息的一种。有了充分、客观、准確的信息，风险分析制度才能有效运转，才能提高风险规制的实效性，切实地预防、减少安全事故的发生、防止损害的扩大，提高回避风险的能力。事故调查就是收集安全事故信息的重要方式。安全事故的行政调查（以下简称“事故调查”），是指在发生安全事故后，行政机关调查事故发生的原因、责任等内容的活动。
2010年8月24日，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日成立了国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查组 事故调查组通过调查查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范、隐患整改措施建议 2012年6月29日，经国务院批复结案，国家安全生产管理监督总局发布了《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》 法院根据调查报告所认定的事实，判决机长齐某军犯重大飞行事故罪，判处3年有期徒刑〔1〕法院也根据事故调查报告认定的事实，判定深圳航空有限责任公司解除齐某军劳动合同关系合法 〔2〕
2022年3月21日，东方航空云南有限公司波音737-800型B-1791号机在广西梧州市藤县坠毁，机上132人全部遇难 国务院随即成立事故现场处置指挥部和事故技术调查组，展开现场救援、善后处置、事故原因调查等工作4月2日，美国国家运输安全委员会应邀来华参与调查〔3〕4月20日，国家民航局发布《关于“3·21”东航MU5735航空器飞行事故调查初步报告的情况通报》 根据《国际民用航空公约》规定，在事故之日起30天内，调查组织国须向国际民航组织和参与调查国发送调查初步报告，其内容通常为当前所获取的事实信息，不包括事故原因分析及结论 相关调查仍在进行。
由此看来，两起空难的调查程序及其依据是有差别的 民用航空法（1995年制定，2009年、2018年两次修改）第156条规定：“民用航空器事故调查的组织和程序，由国务院规定 ”2007年，国务院制定了《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称《调查处理条例》）这一一般性行政法规 该条例第2条规定：“生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；
环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例 ”民用航空器事故调查不属于被排除事项，也能适用该条例 伊春空难就是适用该条例组织并实施事故调查的。
而截至目前的梧州空难调查过程，依据的是《民用航空器事件调查规定》（交通运输部令2020年第2号），这是民用航空器飞行领域的专门事故调查规定 《民用航空器事件调查规定》虽然声称根据安全生产法、民用航空法和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、行政法规制定，它的内容却与《调查处理条例》有很大不同，而与国际民用航空公约（也称“芝加哥公约”）附件13《航空器事故和事故征候调查》密切相关我国是芝加哥公约的缔约国之一《航空器事故和事故征候调查》第3.1条规定，“事故和事故征候调查的唯一目的在于预防事故和事故征候 责难或追究责任不是本活动的目的” 从这一意义上说，《民用航空器事件调查规定》与芝加哥公约保持一致，而非《调查处理条例》在民航领域的具体化 〔4〕
伊春空难的调查与截至目前的梧州空难调查显示，这里存在两套不同的事故调查体系 《调查处理条例》规定的调查既有事故原因的调查，也有事故责任的处理，是一种复合型的事故调查，但正如其名称所示，侧重于责任调查。而《民用航空器事件调查规定》规定的调查并不服务于事故责任的追究，其“事件调查的目的是查明原因，提出安全建议，防止类似事件再次发生”（第5条）。
《调查处理条例》规定的事故调查，旨在查明事故的法律责任所在，并针对未来预防类似安全事故提出建议。这种做法也符合我们的日常观念，在遭遇不测之时，既要追究有关当事人的法律责任，填平受害者的损失，平息民愤，也要吸取教训，防止再发。但是，责任认定一般具有一定难度。事故调查报告中的“事故防范措施建议”往往不够具体，也未必具有普遍性，而且社会关注的事故调查报告也主要是事故发生的原因和责任追究部分。这里将其中重点的原因和责任部分调查称为事故责任调查或追究责任型事故调查。《民用航空器事件调查规定》规定的事故调查，旨在查明发生事故的原因，防止事故的再次发生。这种事故调查可称为“事故预防调查”或“防止再发型事故调查”。〔5〕事故调查的直接目的是查明事故原因，而其用途或根本目的则区分为追究法律责任与汲取教训、提出改进建议。
虽然行政调查的一般原理可以应用于安全事故的行政调查，但安全事故的行政调查还是有其独特之处的，仅仅强调行政处理过程中的行政调查只能有助于解决事故責任调查的合法性控制，事故预防调查的特殊性难以在一般的行政调查研究中得到重视。而现有的事故调查研究虽然也主张事故调查的独立性，但并未说明其与现有制度之间的关系，未能解明为何包含预防目的的现有制度不能实现研究者所主张的目的。现有的事故调查研究还不足以构筑起事故调查制度的应有机制。下面将结合日本的相关做法和研究，首先分析事故责任调查与事故预防调查之间的关系，再对比两种事故调查在调查组织、启动条件、调查程序、结果应用等方面的差异，阐明各自的特点与问题，以期为构建合理的安全事故行政调查机制提供基础思考。
二、事故责任调查与预防调查的关系
事故调查的主要目的是查明事故发生的原因，分清事故的责任，但也有预防事故、防止再次发生的目的。追究法律责任与防止事故再次发生之间存在明显差别，为了发挥各自的功能，也应当保持这种差别。
（一）事故预防调查与事故责任调查的区别
两种事故调查看上去很大一部分是重合的，为什么还要作出这样的区分呢？事故责任调查不可以服务于防止类似事故发生的对策吗？
首先，两种事故调查的对象只是存在交叉。从理论上来说，只要发生安全事故，就应当展开调查，以便追究有关当事人的法律责任。也就是说，事故责任调查是与事故相伴而生的。但并非所有的安全事故都能成为事故预防调查的对象，有的偶发性的人为事件也难以预防。事故预防调查的对象选取要综合考虑多种因素，那种带有普遍性、定型的安全事故案件，亦即有可能发生同种或类似危害生命健康事故的案件，更有可能成为事故预防调查的对象。像前述空难事故，航空器是经由标准化的流程批量生产的，其飞行技术都是经过标准化的训练的，故而，空难的调查是可能预防类似事故发生的。个例、特定案件才存在的问题难以成为事故预防调查的对象。事故预防调查既有个案的调查，也有群案的调查，后者毋宁还是事故预防调查的主要对象。
其次，两种事故调查的范围和限度存在不同。事故责任调查之所以调查原因，是要根据在某案件中能否发现法律（刑法、各种行业法、民法等）所规定的“剧本”（将事实带入禁止某行为的法规范）来判定法律责任，在此限度内探求“原因”，而在事故预防调查中，并没有事前确定了的“剧本”。从防止再次发生的观点出发查明原因，就是要从与事故可能相关的一切要因开始。从已有种种防止对策为何不能发挥功能来看，连法律法规自身也能成为事故的要因。〔6〕事故预防调查并不考虑责任的认定和归属，而将时间和精力集中于事故原因的探究上，相较于事故责任调查也更有可能查明原因真相。
再次，两种事故调查在对安全既有观点的态度上也有很大不同。法律确定的标准是既有安全的观念，追究法律责任自然应当在限度之内，原则上不允许超过社会共有的一般安全观念。而事故预防调查就是要发现这种一般观念的缺陷，也就是被忽视的事故原因。在查明原因上，事故预防调查要基于最新的安全设计思想，具有从制造到管理、事故后的应对等尽可能广泛的视野。在预防建议上，要对所有有助于预防事故的当事人—不仅是产品的制造者、服务的提供者，还包括销售、保管业者，乃至潜在的受害者—提出种种防止再发的对策。事故调查报告就是要求变更业界及其他相关主体的常识性认识，而追究法律责任仅在既有的常识性认识框架之内，并无变更之力。〔7〕
最后，两种事故调查的结果，即事故调查报告在可诉性上存在差别。在事故责任调查中，根据《调查处理条例》第32条规定，一般事故处理的基本程序为：先由负责事故调查的人民政府对事故调查报告作出批复，然后由有关机关按照政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。最高人民法院认为，县级政府对一般事故调查报告的批复，虽从形式上看是上级行政机关对下级行政机关所作，但其认定了事故责任，且这种认定具有公定力和约束力，对私人的合法权益可能产生不利影响，故根据上述规定所作批复具有可诉性。〔8〕虽然让责任人承担法律责任的是后续的行政处罚等措施，但并不能因此就认为事故调查报告的批复行为仅为行政内部行为或过程性行为。在作出批复之后，涉案事故的原因和性质、当事人所要承担的责任，已被明确、清晰地确定，且事实上对后续处理产生拘束，当事人的权利义务自此已被设定，这种设定并不从属或依附于其后进行的处理行为，对当事人权益的影响亦不必然被其后的处理行为吸收。〔9〕而在事故预防调查中，行政调查仅为查明事故的原因事实，并不对具体人员的法律责任、权利义务作任何处分，也就不对案件当事人的权利义务产生实际影响。因而，不属于行政诉讼的受案范围。如果对事故预防调查的结论有异议，可以向事故调查机关申请重新调查。《民用航空器事件调查规定》第47条规定：“调查工作结束后，发现新的重要证据，可能推翻原结论或者需要对原结论进行重大修改的，组织事件调查的部门应当重新进行调查。”
（二）事故预防调查与责任追究的关联
事故预防调查虽然与个案中的法律责任并不相关，但对法律责任的追究却有中长期的影响。其一，事故预防调查的成果会改变法律世界里的常识。事故调查的结果公布之后，如果犯同样的错误，就容易肯定预见可能性和过失。其二，现实中容易被追责的是事故现场的个人，而事故预防调查视为应当采取防止再发对策的主体者，可能并不是事故现场的个人，而更可能是进行职场环境设计、产品设计等经营部门和策划部门，甚至是业界的习惯做法。这样就很难认为，承认事故现场个人的法律责任与防止同种事故再次发生相关。另外，追究组织的管理者和业界团体等的法律责任是很难的。即使在调查报告书中指出设计不好，但如果在事故发生时业界并没有这种设计思想，也就很难承认法律责任。如此，从事故调查的角度来看，现行制度无助于防止事故的再次发生，但却让人承担法律责任，这就有可能产生如何才能使现行制度正当化的问题。也就是说，如果完全不考虑“防止再发（预防）”的要素，还能将法律责任正当化吗？〔10〕事故预防调查有助于法律认知的改变，进而影响将来的制度设计，影响对个人和单位的责任追究。
简言之，风险社会中有诸多不确定的未知因素，事故預防调查就是要查明过去事故的原因，这是一个学习的过程，习得的知识也要应用于新的实践，仅仅通过追究法律责任是无法实现安全保障制度更新的目的的。
三、两种事故调查的行政组织
为了在风险管理中获取更多的知识、更为专业的意见等，风险管理机关需要配备日常性或临时性的辅助机关，设置事故调查机构就成为常见的做法。与前述两种事故调查相对应，事故调查的特定组织大致有两种类型：一种是负责事故处理的机关为了调查该事故而成立专门的事故调查组织；
另一种是独立的事故调查机关。
（一）临时的事故调查组织
在行政案件中，通常负责处理案件就要负责调查案件，案件处理机关同时兼为案件调查机关。一般的行政调查在组织的形式上没有特别要求，仅在人数上有要求。行政处罚法第37条第1款规定，“行政机关在调查或者进行检查时，执法人员不得少于两人”；
该条第3款还规定，“执法人员与当事人有直接利害关系的，应当回避”。
但在正式的事故责任调查中，往往要求成立特别组织，对调查组织成员还有特别要求。为了保证调查事故的专业性和独立性，事故调查机关要成立事故调查组。事故调查组是由负责调查事故的事故调查机关所设立的专门临时组织，属于内设机构，待任务完成后解散。事故调查组无权代替事故调查机关对外作出决定。具体管理的行政机关同时兼为事故调查机关，只不过由事故调查组去具体负责调查，事故调查组并不独立于行政管理机关。有时会按照事故等级，由不同层级的行政机关来设立事故调查组织。
在事故调查人员的专业性上，《调查处理条例》第23条规定：“事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。”第22条第3款还规定：“事故调查组可以聘请有关专家参与调查。”外部专家的参与也是事故调查与行政活动中其他个别调查的一点区别。
（二）独立的事故调查机关
有时，为了预防事故的再次发生，国家会在特定领域设立专门的事故预防调查机关，与通常的行政管理机关保持独立性。这种事故调查的目的并不在于追究法律责任，而在于学习反思、预防事故的再次发生。独立的事故调查机关承担的工作不仅仅是事故原因的调查，还包括提出防止事故发生的建设性意见，给受害人等提供适当信息，甚至还有平时对事故记录的管理、利用和安全教育，但并不参与事故的责任追究和处理。故而，这种机关需要是常设而非临时的。
在日本，目前存在三种这样的事故调查机关。在1971年接连发生几起航空事故之后，1974年设立了常设性的航空事故调查委员会，专门负责航空事故的原因调查。2001年，该委员会改组为航空·铁道事故调查委员会。2008年，航空·铁道事故调查委员会与海难审判厅（1947年设立，负责船舶事故的处理）负责查明原因的部门被统合到一起，新成立了运输安全委员会。运输安全委员会负责调查航空、铁道、船舶的事故、事态，并对相关者作出劝告，属于统合型事故调查机关。运输安全委员会是一种外局，虽然隶属于国土交通省，但具有独立的人事权。根据运输安全委员会设置法第1条的规定，该委员会的目的在于调查事故、事态的发生原因，促进防止航空、铁道及船舶事故、事故征兆、减轻航空、铁道及船舶事故发生时的损害。据此，就实行了追究责任与查明原因的分离。运输安全委员会是日本第一个防止再发型的事故调查机关。
2009年，为了实现从消费者角度监控整体政策，日本设立了消费者厅，作为内阁府的外局，成为消费者行政的核心机构。消费者事故信息也由此走向一元化收集，但事故调查制度仍不完善。根据日本参议院审议消费者厅关联法案的附带决议要求，2010年8月，消费者厅设立了“事故调查机关应有状态研讨会”，2011年5月完成研讨并提交总结报告。2012年，日本部分修改消费者安全法。根据该法，2012年10月1日在消费者厅设立了消费者安全调查委员会（也被称作“消费者事故调”），其性质是审议会。消费者安全调查委员会负责调查产品、食品、设施、服务等事故，但不包括运输安全委员会的调查对象，其目的在于查明消费生活上损害生命身体的事故原因，防止损害的发生或扩大。
在医疗事故调查上，日本对于建立独立于犯罪侦查的医疗事故调查制度的必要性也曾有长期讨论。2008年，厚生劳动省设立的诊疗行为相关死亡死因查明等应有状态研讨会公布了《医疗安全调查委员会设置法案（临时名称）大纲案》。该大纲案确认，医疗事故调查的目的在于查明原因、防止医疗事故，而非追究医疗相关者的责任；
修改医师法第21条的异常死亡申报义务，明确事故中的医疗人员向管理者报告，但可以不向警察申报。〔11〕但是，因医疗安全调查委员会对于单纯过失以上的情形有可能通知警察，遭到部分医师的强烈反对，最终该法案未能成立。2014年医疗法修改，医疗事故调查制度于2015年10月开始施行。在这一最终成立的医疗事故调查制度中，医疗机构作出医疗事故判断时，要向医疗事故调查支援中心报告，接受医疗事故调查等支援团体的支援展开事故调查，要将调查结果向遗属说明，并向医疗事故调查支援中心报告。在医疗机构或遗属提出请求时，医疗事故调查支援中心自身也能开展调查。与大纲案相比，这一制度院内事故调查的色彩更为浓厚。不过，向中心报告、接受支援团体的外部专家参与，也是在努力确保公平性和中立性。但医师法第21条并未修改，也不要求公布调查报告。〔12〕如此，医疗事故调查制度在一定程度上就交由医师和医疗机构自律，进而与本文所说的事故预防调查机关还有很大出入。
前述事故调查机关应有状态研讨会在其总结报告指出，事故调查机关应具有独立性、公正性、包罗性、专业性等属性。所谓独立性，是指事故调查机关的目的在于预防事故和防止再次发生，不受追求其他目的的组织和制度的影响，可独自进行调查，作出判断。所谓公正性，是指事故调查机关不考虑事故肇事者和受害人双方的单方面意见、其他无关机关或个人的意图以及要求追究责任的机关或个人的意图，且不能在表面上让人产生有如此考虑的怀疑。所谓包罗性，是指事故调查机关不限定于特定种类和领域的消费者事故，且在知识储备、调查体系、功能等方面具有包罗性。所谓专业性，是指要具备高度的调查能力，充分运用专门知识，赋予事故调查的必要权限，配备充足的人财物资源等。为了能让包罗性与专业性共存，一方面要在平时确保必要的专门人才，并对其他领域的专家进行预先登记，以便在个别领域有事故调查必要时能获得快速的协作；
另一方面也不能过于依赖于专业性，防止在调查时忽视必要的视角和对象。在调查系统性事故、组织事故时，因为需要有同种、类似事故的相关信息，需要深入了解相关生产、流通、消费过程。为了让独立性、公正性与专业性能够共存，一方面，在确保事故调查机关独立性、公正性的前提下，不是要将业界和相关行政机关排除在外，而是充分考虑公正性，在必要时能让事故原因的相关企业等参加，借此确保与个别事故调查相应的必要专业性；
另一方面，有必要充实个别事故调查结果的信息公开，同时引入第三方评估，允许被害人、民间团体、研究机构等要求再次调查的机制。〔13〕
在我国，也并非没有专门的事故调查组织，只是其调查职责的内容较为综合而已。例如，国家在生态环境部内部设立了“环境应急与事故调查中心”，作为环境保护部直属事业单位，对外加挂“生态环境部环境应急办公室”和“生态环境部环境投诉受理中心”的牌子，负责环境应急与事故调查。其主要职责是，负责重、特大突发环境污染事故和生态破坏事件的应急工作，承担重、特大环境事件的调查工作。也就是说，它还不是专门的事故预防调查机关，其调查的首要目的是查明真相，追究法律责任，也可能包含着面向未来的预防性对策。
值得一提的是，中国民用航空局航空事故调查中心于2007年7月由民航局批准成立，挂靠民航科学技术研究院，作为二级机构管理，其业务归口民航局航空安全办公室管理。事故调查中心是我国民航唯一的专职事故调查机构，承担我国民航事故调查专职化、独立化、国际化建设的重任。该中心坚持独立、客观、深入、全面的调查原则，主要开展事故征候及事故的调查、调查员培训、事故预防研究等工作。这一机构与日本专门性的事故预防调查机关具有类似性，只是地位较低、权限有限，也没有多少实际的参与案例。为了有效地发掘事故信息，查明组织、管理乃至系统、体制上的原因，如果承认事故预防调查的必要性，设置专门的事故预防调查机关也就有其必要性。
四、两种事故调查的合法要件
作为一种行政调查，事故调查应当遵守法治原则，需要遵守法定的条件和程序。两种事故调查在事故调查的容许性和合法性上存在一定的共性要件，只不过，事故预防调查在程序上也稍有差别。
（一）事故调查的容许性
发生安全事故，当然应当展开调查。所谓事故调查的容许性，是指事故调查是否需要法律根据。一般认为，行政調查不需要法律授权，亦即对此并不适用法律保留原则。行政调查自身并没有为私人设定权利义务的意思表示，也不产生那样的法律效果，属于事实行为。事故责任调查是一种个别调查，是行政活动的一个环节。对于这样的调查行为原则上不需要法律保留。事故预防调查虽然多是个别调查，但并不服务于个案的处理，不涉及私人的权利义务，也属于事实行为，同样不需要法律保留。
不过，事故调查无需法律保留，只是说可以开展调查，而不是说可以随意调查。如果在事故调查中采取强制措施，则属于例外情形。这时，需要根据行政强制法的规定找到相应的法律法规根据。也就是说，这里需要进一步区分任意调查与强制调查。这是根据行政调查有无实效性保障手段作出的区分。任意调查是调查机关在私人的任意协力下展开调查，私人不因不配合而遭受不利后果。而强制调查则是备以某种法的或物理性强制措施开展调查，具体又分为间接强制调查与实力强制调查，间接强制调查是无正当理由拒绝调查时将予以处罚或者其他不利措施，实力强制调查是调查机关在被拒绝调查时采取即时强制措施实现调查。我国的事故调查多是采取间接强制调查的方式。例如，《调查处理条例》第36条第4项、《电力安全事故应急处置和调查处理条例（2011年）》第28条第4项对“拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的”规定了行政处罚和处分措施。
（二）事故调查的合法性
为了让事故调查具有合法性，事故调查机关在调查时还应当遵守一定的条件，除了前述主体条件外，还有调查手段和程序等要求。
1.手段的必要性
事故调查的目的在于获取事故信息，查明真相和原因，而不得追求违法目的。在目的的正当性上，一般不易成为问题。但如后所述，将用于某一目的的调查用于其他目的，可能成为法律问题。
为了获取安全事故信息，行政机关有多种多样的调查手段，主要有询问调查、要求提交报告、查阅有关资料、要求提交物品资料、抽样检验、进入现场调查等。但调查机关在不同手段之间并非可以任意裁量，而是要遵守手段的必要性原则。例如，《调查处理条例》第26条第1款规定：“事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。”这一规定相对概括，这并不意味着事故调查组可以采取任何手段查明情况。从对被调查者影响的程度来看，几种主要调查手段的关系是，强制进入检查＞任意进入检查＞命令提交文书＞口头询问。事故调查组应当根据具体情况，选择适当的手段，在同样都能实现调查目的时，优先选取对被调查者影响小的手段。
另外，相较于事故责任调查，事故预防调查因为并不服务于个案的处理，而是面向未来的制度设计和调整，故而，可以被赋予更大的权限，事故调查机关可以查阅普通事故调查组无法调取的信息，以便应知尽知，为将来的安全法治积累更多的信息、学习更多的知识。
2.调查程序的合法性
事故调查程序通常包括五个步骤：事故调查机关成立特定的事故调查组、事故调查组展开调查、形成调查报告、事故调查机关批准调查报告、公布调查报告。
在事故调查机关开展调查时，应以事前通知为原则，以不事前通知为例外。虽然在中国人心目中，暗访（不亮身份）、突击调查（不打招呼）更容易获取真实情况，但这并不合乎行政调查的基本理念。事故调查虽然以查明真相为目的，但并非为了查明真相就可以不必顾及被调查者的正当权益，而且不通知也可能导致事与愿违。事故调查不应给被调查者的生活和生产造成不适当的影响。事前通知了，就可能与被调查对象的时间等来设定调查的时日，也能保障被调查对象事前准备相关资料，有助于提高调查效率、全面了解相关事实。除了事前通知明显有可能隐匿或篡改资料的特殊情形外，原则上均应事前通知。〔14〕在事前通知中，应当告知被调查对象调查的事项、目的和理由。〔15〕在事故调查组开展调查询问时，应当主动出示自己的身份证件，以取得对方的配合协助。
在检查住宅或兼有住宅用途的场所、信件等物品时，基于对住宅自由、通信自由等的保护，事故调查组应当履行特定的手续。在国外，通常实行令状主义，亦即申请法院的令状之后才能搜查住宅。在适用令状主义的问题上， 日本宪法第35条给公共机构侵害私有空间和物品行为规定了特别的程序，“对任何人的住所、文件以及持有物不得侵入、搜查或扣押。此项权利，除第33条的情形外，如无依据正当理由签发、并明示搜查场所及扣押物品的令状，一概不得侵犯”；
“搜查与扣押应依据有权司法官署单独签发的令状实施”。在侵害之前，应由法院参照特定侵害的目的来判断其必要性，再将侵害的必要对象予以特定化，颁发许可令状。对于行政机关为了行政目的通过间接强制进入现场检查、要求提出报告等，日本最高法院认为令状主义并不一定是妥当的。令状主义并非排他性地仅适用于刑事程序，对于行政程序也有适用的余地。但如果调查的目的不是刑事追诉，其资料也不是当然地用于刑事程序，而仅限于间接强制，即不是直接行使实际力量，这时不适用令状主义。〔16〕令状主义的目的不仅在于保护私有空间和物品，还在于保护空间和物品中的信息。行政调查机关不得向刑事侦查机关提供任何信息。一般而言，公共机构之间为了实现公益应当互助。这一点通常的讨论形式就是，行政调查发现犯罪嫌疑时，行政调查机关负有告发义务吗？行政调查的公务员应当根据保密义务来遮断信息吗？为了调和令状主义的实质保障与公益协助，可承认告发和通报。但犯罪嫌疑达到多大程度才向刑事侦查机关通报、通报时应该提供多少信息，则是一个微妙的问题。有学者批评认为，很多实定法确认行政机关在不提供信息时的收集，这是意在規避令状主义，属于行政权限的滥用。〔17〕
在我国，对于住宅的搜查，没有实行令状主义，〔18〕但仅仅有工作证或者执法资格证也是不够的，还需要出示县级以上公安机关开具的检查证明文件。治安管理处罚法第87条第1款规定：“公安机关对与违反治安管理行为有关的场所、物品、人身可以进行检查。检查时，人民警察不得少于二人，并应当出示工作证件和县级以上人民政府公安机关开具的检查证明文件。对确有必要立即进行检查的，人民警察经出示工作证件，可以当场检查，但检查公民住所应当出示县级以上人民政府公安机关开具的检查证明文件。”〔19〕对于兼有居住性质的场所，诸如居家营业、以住所为货物的存储场所等，为了更好地保护住宅自由，也应当比照住宅的检查程序来实施检查。〔20〕在通信检查上，我国宪法第40条规定：“除因国家安全或者追查刑事犯罪的需要，由公安机关或者检察机关依照法律规定的程序对通信进行检查外，任何组织或者个人不得以任何理由侵犯公民的通信自由和通信秘密。”〔21〕
在事故调查中，虽然调查人员一般都有专业性，但仍可能无法囊括所有问题，有时还需要针对专门问题寻求外部专家的技术支持。
调查处理条例》第27条规定：“事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。”
在事故调查结束之后，事故调查组要作成事故调查报告，事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故调查报告通常包括：（1）事故发生单位概况；
（2）事故发生经过和事故救援情况；
（3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
（4）事故发生的原因和事故性质；
（5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
（6）事故防范和整改措施。〔22〕为了让报告更具有完整性和可信性，事故调查报告应当附具有关证据材料。如果事故调查组存在少数意见，也可以参考国外做法，记录在事故调查报告中。这在事故预防调查中就显得特别重要，如实记录的少数意见也可能成为今后发现问题或问题对策的重要线索。
最后，公布事故调查报告。因为事故调查报告不仅仅是对事故的说明，还包括事故责任认定和处理建议、整改建议等内容，包含着行政管理中的事项，事故调查组自身无权作出决定，而须报经事故调查机关批准。得到批准后，事故调查组工作结束，便可宣告解散。在批准后，事故调查机关公布事故调查报告。事故调查报告包含事故发生的原因、预防类似问题发生的建议等，属于社会的共有财产，公开有助于防止类似事故的发生。有时，为了更好地开展安全教育，不仅仅公开事故调查报告，还展示事故残骸的实物、模拟事故的现场，让人真实地感受事故的恐怖，唤起防止事故的意识。
（三）事故预防调查的特别程序
事故预防调查与事故责任调查在具体的调查上同为行政调查，在调查手段、调查程序上具有诸多的共性。不过，为了实现自身的特殊功能，事故预防调查在程序上也有一定的特色。
在日本，根据消费者安全法的规定，消费者安全调查委员会的调查过程大致可分为三步。第一步是选定案件。作为选定对象的信息除了消费者厅根据消费者安全法一元化持有的事故信息外，还有申报的案件。在选定案件上，调查委员会确定了指针，要综合考察公共性（有发生同种或类似事故之虞）、被害的程度、单一事故的规模、多发性、通过消费者自身避免的可能性、向有待考虑者的集中（即受害者或可能受害者会是从确保高龄者、残疾人、婴幼儿，以及其他消费者安全角度需要特别考虑者）等六个考虑因素来判断。〔23〕第二步是解明原因。这里包含两种可能。其一是调查委员会自行调查。其二是在有其他机关的调查结果时，对其调查结果进行评价，必要时陈述意见，或者由调查委员会自行调查。这里的“评价”并不是对其他机关调查的妥当与否进行检证，而只是从消费者安全的角度对其他机关的调查报告重新读取，为探索防止事故再次发生而解明原因，探讨是否还有其他残留的情况。〔24〕在调查或评价完成之后，就调查结果形成报告书。如果有少数意见，也附具在报告书中。之后将报告书向内阁总理大臣报告，并对外公布。第三步是建议劝告。根据日本消费者安全法第32条的规定，消费者安全调查委员会在必要时可以根据调查和评价的结果劝告内阁总理大臣，为了防止消费者损害发生、扩大而应采取某种政策和措施。内阁总理大臣必须向委员会通报所采取的政策和措施。根据该法第33条规定，在有确保消费者安全的必要时，调查委员会向内阁总理大臣及相关行政机关首长陈述意见，为了防止生命身体事故等损害的扩大，或者防止同种或类似的生命身体事故等而
应采取某种政策和措施。也正是上述三个过程，让消费者安全调查委员会的调查与事故责任调查得以区分开来。
在我国，根据《民用航空器事件调查规定》的规定，事故预防调查大致包括以下几个环节。首先是调查的启动。民航局收到事发相关单位的事故、事故征候报告后，可决定启动调查，指定调查员、组成调查组。不过，这里的启动条件、考虑因素并无规定。其次是调查的实施。调查组到达现场后立即开展现场调查工作，并根据需要进行试验、验证。事故信息仅在与调查事件分析和结论有关时才可纳入调查报告或者其附录中，与分析和结论无关的部分不得公布（第32条）。最后是形成调查报告。第35条规定：“调查报告应当包括下列内容：（一）调查中查明的事实；
（二）原因分析及主要依据；
（三）结论；
（四）安全建议；
（五）必要的附件；
（六）调查中尚未解决的问题。”在调查报告上，并没有事故责任调查的“事故责任认定和处理建议”部分。之后由民航局审议调查报告，经国务院或者民航局批准后，调查工作即告结束。除应当保密外，事故调查报告应当依法及时向社会公布。与事故责任调查不同的是，事故预防调查的报告应无批准的问题，事故调查机关自身本着独立、客观的原则进行调查，其调查报告并不向谁负责。在向有关主体提出建议时，就可以公布调查报告，这既是让调查报告接受公众监督，也是让得到建议的主体，特别是行政机关接受监督。
五、安全事故的行政调查与刑事侦查的关系
因为安全事故中可能存在违法和犯罪的问题，可能引起民事责任、行政处罚、刑罚等法律责任的追究。通常，事故调查报告中所揭示的事实，是公开的，可以用于民事法律责任的追究。有问题的是安全事故行政调查与刑事侦查、刑事责任的追究之间可否相互利用，是否存在界限，需要探讨。在面对刑事程序的问题上，事故责任调查与事故预防调查是共通的。
（一）事故行政调查与刑事侦查的差别
这里首先要看到事故行政调查与刑事侦查之间存在诸多差异，这些差异包括调查的主体、目的、对象、程序保障等方面。这些差异的存在，也让两者相互利用转换的问题值得关注。
首先，在调查的主体上，事故行政调查机关是行政机关（在人员上还包括由行政机关委托的其他机关和专家），而刑事侦查机关则具有专属性。我国刑事诉讼法（2018年）第3条第1款规定：“对刑事案件的侦查、拘留、执行逮捕、预审，由公安机关负责。检察、批准逮捕、检察机关直接受理的案件的侦查、提起公诉，由人民检察院负责。审判由人民法院负责。除法律特别规定的以外，其他任何机关、团体和个人都无权行使这些权力。”据此，事故行政调查机关就不能行使刑事侦查机关的专属权限。另外，虽然公安机关和检察机关在全国各地都存在机关设置，人手充足，而且在证据保全的技术上也有优势。但其弊端在于：刑事偵查机关通常缺乏特定的专业知识，有可能遗漏重要的事故信息，有可能作出不适当的处理。如此，在组织上，两种调查机关在机构设置、调查权限、技术、专业性上存在重要差别，难以相互取代。
其次，在调查的目的上，事故调查的目的在于查明事故原因、认定事故责任、预防事故、防止事故再次发生，而刑事侦查的目的就在于查明犯罪事实、追究刑事责任。事故调查和刑事侦查的目的存在不同，两者的制度有时无法为实现对方的目的而把握必要而充分的事实和判断，有时两者所把握的事实和判断在实现对方的目的上是没有关系的。
再次，在调查的对象上，事故调查大于刑事侦查。刑事侦查服务于刑事责任的追究，其调查对象局限于犯罪构成要件所要求的事实，也就是可能导致犯罪或不构成犯罪的事实。追究事故责任者的刑事责任无论是受害者及其家属还是社会都有很高的期待，追究了刑事责任的事故在现实中也很多。但这种调查具有局限性。有时成为问题的事故具有系统性，很多不是因为特定个人的过失，而是因为其所属的组织体制不完备，由种种原因叠加起来而发生。但是，对于业务上过失致死伤的犯罪，很难承认单位犯罪。因而，追究刑事责任就变成以个人为对象，仅在必要部分进行调查，其结果就是不能查明真正的事故原因。〔25〕而事故行政调查则较为广泛：既有导致事故发生的事实，也有可能防止事故再次发生的事实；
既有可能导致损害扩大的事实，也有可能有助于减轻损害的事实，还包括事故扩大的原因；
不仅仅是事故发生的直接原因，还包括事故发生的背景因素、组织因素、制度因素等；
不仅仅是自然科学的现象，也有国家立法、行政规制、组织文化规则、人为因素等。
最后，在调查的程序上，刑事侦查对被调查者的权益保障程度要高于事故调查的程序保障程度。在刑事程序中，犯罪嫌疑人享有沉默权、不自证己罪的权利。我国刑事诉讼法第52条规定：“不得强迫任何人证实自己有罪”；
第15条规定：“犯罪嫌疑人、被告人自愿如实供述自己的罪行，承认指控的犯罪事实，愿意接受处罚的，可以依法从宽处理。”据此，不自证己罪的权利得到认可，而自供采取自愿原则，并通过可以依法从宽处理来引导自供。但在事故调查中，则没有这种保障。例如，食品安全法第108条第1款规定：“食品安全事故调查部门有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求提供相关资料和样品。有关单位和个人应当予以配合，按照要求提供相关资料和样品，不得拒绝。”
与我国规定类似，日本在很多领域也存在这种要求陈述的规定。例如，食品卫生法第75条第2项规定，在厚生劳动大臣或都道府县知事要求营业者以及其他相关人作出必要的报告时，不依法提交报告或作虚假报告的，将要受到惩罚。这是否与日本宪法第38条第1款规定的“不得强迫任何人作出对自己不利的供述”相抵触呢？拒绝自证己罪特权包括禁止强迫作出不利供述和禁止强迫的不利供述证据两个保障内容，它只是保障免于陈述有被追究刑事责任之虞的事项，并不保障所有事项免于供述，故而也不同于沉默权。〔26〕日本最高法院的立场是：第38条第1款规定的保障不仅仅及于纯粹的刑事程序，如果其他程序在实质上具有与获取收集追究刑事责任的资料直接关联的作用，也受其规范。行政调查是为了实现行政上目的的程序，而非追究刑事责任的程序，也不与其直接关联，这种检查具有公益上的必要性和合理性。这种质问调查规定并不违反日本宪法第38条第1款的规定。〔27〕对此的批评声较为强烈。需要注意的是，行政调查程序、犯罪侦查、刑事程序和日本宪法第35条的关系与和日本宪法第38条第1款的关系在构造上是不同的。日本宪法第35条关于令状主义的规定并没有否定公共机构侵害私人空间和物品、获取利用相关信息的一般可能性，只是对其要件、程序加以限制而已。行政调查程序也罢，犯罪侦查、刑事程序也罢，并没有在本质上改变适用该条时的问题。例如，有影响力的学说认为，以行政调查为目的实施直接强制，也要适用日本宪法第35条。与此相反，日本宪法第38条则全面否定在犯罪侦查、刑事程序中强制要求供述，却基本不否定在行政调查中强制要求供述，只是有要件和程序的问题。在刑事程序中，之所以承认拒绝自证己罪特权，是因为强制要求自证己罪的供述，将大大限制犯罪嫌疑人的防御活动，防止给犯罪侦查机关和法院的判断限定方向。而行政目的的措施不同于刑罚，它是在具体私益和公益相互衡量基础上直接予以保护和实现，因而在准备了这种措施的行政调查中，即使强制供述也要获取、利用必要信息的紧要性很高，不能像拒绝自证己罪特权那样有力地保障程序法上的防御权。最高法院举出的行政调查供述义务不违反日本宪法第38条第1款的论据，只不过是从行政调查的目的出发将强制供述予以正当化而已。而行政调查程序中强制要求的供述也有可能利用于刑事程序。只要存在这种可能性，就违反日本宪法第38条第1款。〔28〕
（二）事故行政调查结果的刑事利用
发生事故后，查明事故真相，是追究相关人员法律责任的前提，这里的法律责任可能是行政责任，也可能是刑事责任。在信息收集活动之间，犯罪侦查与事故行政调查大致有四种可能的关系。第一是共存并行，就是让事故调查程序从犯罪侦查程序等其他目的的程序中分离独立出来，这些程序互不妨碍同等处理，在使用专门知识的物件分析上相互协作。第二是犯罪侦查优先，在很多领域，资料因系为犯罪侦查而收集，只要没有法院判决作为证据提出，就不能用于事故调查。第三是融合，事故调查委员会接受犯罪侦查的鉴定要求，提出事故调查报告作为鉴定书，如此，事故调查程序就成为犯罪侦查程序的一个环节。第四是事故调查优先。例如，在前述医疗事故中，由医疗专家等组成中立、独立的调查机关，查明死因，在有犯罪嫌疑时，通报犯罪侦查机关。〔29〕
在我国的某些实务领域中，事故调查机关与警察、检察之间存在一定合作。《调查处理条例》第26条第3款规定，事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。但这还只是程序上的衔接。有时则是通过参与调查展开合作。例如，《电力安全事故应急处置和调查处理条例》第22条第1款规定：“根据事故的具体情况，事故调查组由电力监管机构、有关地方人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门派人组成；
有关人员涉嫌失职、渎职或者涉嫌犯罪的，应当邀请监察机关、公安机关、人民检察院派人参加。”在存在合作的事故调查中，行政证据与刑事证据的转换就会相对顺畅一些，但问题同样也存在。当事人的陈述如果涉及犯罪事实，在警察或检察官在场的情况下，就相当于提供了犯罪的证据，当事人可能行使沉默权，不作出对自己不利的有罪陈述。但这是不利于事故调查的展开的。
可视为事故预防调查规定的《民用航空器事件调查规定》规定，调查中涉及司法调查时，民航组织事件调查的部门应当与司法部门进行协调（第57条）。公安部门依法调查因非法干扰造成的事件的，民航组织事件调查的部门应当协助公安部门进行调查（第58条）。这种协调协助不甚明确，但为事故调查报告在刑事程序中的利用也留有可能。在实务中，在前述伊春空难的刑事诉讼中，法院认为：“事故调查报告是由国务院组织专业技术人员通过调查分析和科学论证作出的，其结论与其他证据能够相互印证，可以作为定案的根据。”〔30〕而芝加哥公约附件13第5.12条规定，事故调查收集的信息不得用于事故调查以外的目的，除非相关司法机构认为这些信息的披露比这一行动对本次或未来任何调查带来的不利影响更为重要。它也没有完全禁止事故调查信息在刑事程序中的利用，而将其归为利益衡量的问题交由司法机关确定。
作为刑事程序的基本法律，我国刑事诉讼法第54条第2款规定：“行政机关在行政执法和查办案件过程中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，在刑事诉讼中可以作为证据使用。”而与此形成对照的是，日本的法律常有这样的规定，即法律规定的行政调查“权限不得解释为可用于犯罪侦查”。这种反差也让反思我国刑事诉讼法第54条第2款规定的妥当性成为必要。
应当说，同样的事实经过两种性质的调查有时候并没有必要，在某些情形下是有相互利用的可能空间的。对于事故发生时的客观数据、通过事故发生后进行的关于风险设施的实验或重现事故的实验等获得的客观数据，进行同样的解析或实验并不适当，有相互利用的可能。或许正是这一原因，刑事诉讼法第54条第2款所列举的“证据材料”都是客观性证据。也有学者主张，对同一违反事实有行政处罚和刑罚的规定时，希望承认信息的相互利用，将来应当在完善行政程序的基础上，在让相互利用成为可能的制度上下功夫。〔31〕产生争议的领域主要在于当事人陈述部分。不同的陈述可能引起不同的法律后果，具有不同经验的人听取相同的陈述也会有差异。对于同一件事故，事故相关者面对不同的人多次提问，要反复多次作同样的说明，确实也是一个不小的负担。
要消除事故行政调查与刑事程序中拒绝自证己罪特权之间的可能抵触，大致有三种选择：其一，法律在规定对质问的陈述义务时，承认在行政调查程序中以具有刑事追诉的危险为理由拒绝供述；
作为其变形，在行政调查中科以陈述义务时，禁止对违反义务者采取强制、制裁措施。其二，在行政调查中科以陈述的义务，但禁止将该陈述在刑事程序中作为证据使用。其三，科以陈述义务，但对供述的犯罪行为不予刑事追訴。应当说，第一种做法最为彻底地保护了拒绝自证己罪的特权，但有可能妨碍行政调查。第二种做法则与之相反，能让行政调查发挥功能，却可能因获取的信息中有犯罪嫌疑内容，虽然禁止提供该信息，但也难以否定有揭发或者通报的可能。第三种做法限制了通过刑罚实现公益的可能性，因而，只能在通过供述信息实现的公益能凌驾于限制刑罚利用可能性之上的特定场合下才能引入这一做法。它更多地是一种政策性的判断，优先考虑了因获取供述信息而实现的公益，有必要以法律予以规定。如果法律规定了行政调查，却没有拒绝自证己罪特权的特别规定，若要对其作合宪性解释，基本上应按照第一种做法去解释法律。〔32〕要刑事免责，需要有法律根据。如果通过供述而获得有效的预防信息，由此避免某类事故所得到的利益会远远大于惩罚个别供述者所带来的利益。不过，在我国还不存在这样的法律，在国民情感上恐怕也难以接受这种做法。从务实角度而言，较为妥当的做法是：在行政调查时，调查机关告知当事人所享有的权利，特别是拒绝有罪供述的权利。
结 语
事故调查对于事故处理和事故预防具有重要意义。事故调查违法就可能导致事故处理决定违法。我国现行法律法规对事故调查的限制规定不多，大多是在调查主体、人员、手段、程序上有原则规定。事故调查机关在行使调查权限时，涉及发现事实真相的利益、被调查者的商业秘密、个人隐私、沉默权、受害者及其家属的抚慰等诸多法益之间的衡量。如何适当地行使调查权限、如何充分而适当地发挥事故调查报告的作用，都需要有更为充分的考虑，也应当在法律上给出更多的规范和限定，而不可交由个案中的调查机构任意裁量。
事故調查的目的是多元的：查明事实真相，寻找事故原因，追究法律责任，探索防止再发的对策。
我国现在的事故调查大致属于事故责任调查，这种事故调查因与行政处罚、甚至刑事制裁相连，可能让被调查者因忌惮于此而沉默不语，由此就会使调查造成萎缩效果。这就是事故责任调查可能存在的局限性。事故责任调查与事故预防调查在目的上存在差异，在功能上存在一定冲突。我国以《调查处理条例》为代表的事故调查制度虽有追究法律责任与预防事故发生两种目的，但因功能的差异导致并不能实现事故预防调查的目的。有鉴于此，为了吸取教训，获取更多更有效的信息，可以考虑在特定领域设立专门的事故调查机关，建立事故预防调查制度，也就是仅仅为了防止事故或类似事故的再次发生，而从安全学或失败学的角度展开调查。建立专门的事故预防调查机关，需要从组织的定位、人员的构成、调查权限的分配、调查程序的设计、调查报告的功能等方面展开专门设计，特别是围绕事故调查与刑事程序之间的关系，探讨刑事免责的利弊，并将合适的领域用法律的形式确定下来。在安全事故的初始调查体制上，因行政管理机关、公安机关、检察机关在设置地方的广泛性、人员的数量等方面都具有明显的优势，采取事故责任调查优先介入的做法是可取的。可将事故预防调查限定在那些具有公共性、普遍性、常发性的重要风险领域，与事故责任调查之间形成合理的分工，共同构筑安全事故行政调查的制度体系。
Abstract：
The administrative investigation in safety accidents are of great important for ac- cident treatment and prevention， which can be divided into accident responsibility investigation and accident investigation for prevention. Its direct purpose is to find the cause of accident. In the accident responsibility investigation， the department handling the accident is also charged with investigation， and a special investigation group may be established. The accident responsi- bility investigation is only purported to carry out the investigation within the scope of legal re- sponsibilities， so its investigation conclusion only serves the attribution of responsibility. In the prevention investigation， the investigation department is independent from the handling depart- ment， so its investigation is extensive and its conclusion is to prevent the occurrence of accidents. To avoid conflicts of different investigative functions， China should establish an accident preven- tion investigation mechanism in some public domains. If any criminal information arising from the investigation is concerned， the due process should be practiced to protect the respondent"s right to silence and other legitimate rights.
Key words：
safety accident; administrative investigation; accident prevention investigation; due process; criminal investigation; right to silence