卢林杉，侯 征，郑 懿，陈慧芸，赵宏喜**
(1 空军军医大学第二附属医院妇产科，陕西 西安 710038；
2 空军军医大学药学系，陕西 西安 710032；
3 空军军医大学基础医学院，陕西 西安 710032；
4 空军军医大学第二附属医院教务处，陕西 西安 710038)
在医学技术快速发展的背景下，一方面紧张的医患关系对妇产科医生提出了更高的人文素养要求，另一方面传统医学教育体系中“重技术、轻人文”的思想仍然存在，医学人文教育滞后于时代的发展和要求。如何创新医学人文教育，提高妇产科医学生的人文素养，在妇产科医学生的专业教学中真正将人文教育融入其课程教学和实践教学中，是医学人文教育的新机遇和新挑战。
1.1 混合式学习的起源
混合式学习(blended learning)是和在线学习的出现紧密相关的。二十一世纪以来，以电脑为基础，以互联网为技术手段的学习发挥了其特有的优势，在线学习进入了高速发展的轨道，大部分国家的教育部门都开始着手建设在线学习的课程。以佛罗里达虚拟学校为例，在2008至2009学年，当地为注册的7.1万名学生用户提供了154 125门课程[1]。
在线学习使得学生的学习变得更为便捷，但在发展过程中，管理人员发现，当没有教师或家长有效监督的时候，有相当数量的学生无法按照规定有效地完成学业。因此，从事创新教育的工作者尝试探索将这种便捷的在线学习融入学校实体的教学活动中，由此产生了“混合式学习”。
1.2 混合式学习的特点
混合式学习是正式的教育教学项目，要求学生的部分学习过程要在受到有效监督的实体场所进行。该实体场所要达到以下要求：一是这个学习场所必须是在家庭以外；
二是在这个学习场所必须有教师的有效监督和指导。
在混合式学习里，强调的是正式教育教学项目和学生的自主控制。学生所学习的课程必须是教学计划里的正规课程，学生在线学习期间，可以自主控制学习的时间、地点和内容进度。另外，学生在线学习的内容和面对面传统教学方式下的内容是不同的。因此，教师需要对在线学习内容和传统课堂面对面教学内容进行合理匹配和整合，使之共同组成一门完整的课程。
1.3 混合式学习的模式
混合式学习在发展的早期阶段，很多教育机构和教育工作者都在按照自己的理解和方式来组织实施自己心目中的混合式教学。其中，迈克尔·霍恩和希瑟·斯特克提出了对混合式学习模式的一般组成，即转换模式、弹性模式、菜单模式和增强型虚拟模式[2]。
在转换模式下，学生依据教师制定的教学计划，在课程学习中完成在线学习、小组学习和课堂教学的转换。在弹性模式中，在线学习是主要的学习形式，学生和教师可以根据实际情况灵活地、个性化地在各个学习模块之间转换。在菜单模式下，某些课程需要学生完全通过在线学习的方式完成，而其他课程则由学校组织的现场教学来完成。在增强型虚拟模式中，在线学习和实体教育的比例可以根据教学情况进行调整，如果发现某些学生的成绩有落后的迹象，就会安排他们接受更多的实体教学。
2.1 医学人文教育的意义
人文教育是人文培养的主要手段，也是学校教育的重要组成部分，在人文教育中那些固化为个体内在组成的部分就成为一个人的人文精神和人文素养。医学人文历来被医学界所重视，古今中外的学者和民众都对医生的人文精神和素养提出了很高的要求。在我国古代就有“病家求医，寄以生死”的说法，唐代诗人苏拯在《医人》诗中就写到“古人医在心，心正药自真”。这句诗成了中国古代对于医德医风有代表性的描述，反映了人们对于医者人文精神和素养的崇高愿望。韩启德院士曾说：“医学首先是人学，医道首先是温度。”[3]在国际上，也同样对医生的人文精神和素养提出了很高的要求，古老的希波克拉底誓言流传至今。几千年来，希波克拉底誓言已被数以亿计的医者所学习，成为人类历史上影响最大的医学格言。美国学者佩里格里诺曾说:“医学居于科学与人文之间，并且非二者中的任何一方，而是包含了双方的许多特性。医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文。”[4]医学人文能激发医务人员对人性、对苦难、对生命的敏感性和洞悉力，能确立医学研究、临床治疗、预防保健以及卫生政策制定过程中自主、尊重、宽容、公正的价值观[5]。
2.2 妇产科医学生人文培养的意义
人文精神最重要一点就是尊重人的价值，尊重生命的价值。对于每一个人来说，生命是最宝贵的，是人生其他一切价值的前提和基础。“欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可”。医学是一个特殊的职业，以“健康所系，性命相托”为伊始，要求医学生必须热爱医学，有着正确的学医目的和学医理念[6]。因此，人文精神和医学、医生的联系必然是非常紧密的。
妇产科学是临床医学中的主要学科之一，与其他临床医学的学科不同，妇产科医生面临的诊疗对象有其自身的特殊性，其诊疗对象是不同年龄段的女性患者，涉及性器官、婚姻、家庭等各个方面，其工作特点是社会性强、隐私性强、社会责任感大等[7]。与男性患者相比，女性患者有更为敏感的心理特征，特别是孕产妇，很多孕产妇包括她们的家人并不认为孕产妇是患者，医生和孕产妇的关系也不是传统意义上的医患关系。而第一次怀孕生产的孕产妇往往伴随有紧张和焦虑的情绪，严重时甚至会出现抑郁的情况。
同时，在我国传统文化的影响下，孕产妇孕育新生命的过程在家庭中会显得格外重要，经常会出现孕产妇在就医时有全家总动员的情况。此时妇产科医生面对的不仅仅是孕产妇和胎儿，更是其背后的两个家庭，这就要求妇产科医生要在面对女性患者，特别是孕产妇患者时,要更具有人文关怀精神。
2.3 妇产科医学生人文培养的迫切需要
随着医学诊疗技术的快速发展，医学人文教育的发展逐渐滞后于技术发展。以前医生给患者看病常采用触诊和交谈的方法，这两种方法能够促进医生和患者建立一种较为亲近的关系，是人性化的方法。而现在的医院采用的技术手段越来越先进，使用的设备越来越高级，但医患之间的交流却比以前少了很多。患者到了医院后，医生向患者问询后开出化验单和检查单，让仪器和机器去诊断。医生在患者身上更多的是关注疾病，而在一定程度上忽视了人的自身，把患者看成是施展技术的对象，不是人文关怀的对象，这是现代医学的发展过程中出现的弱人性化的表现。
与此同时，医学人文教育还主要依托医学院校的课堂教学展开,其主要课程包括医学心理学、医学伦理学、医患沟通学等，使用传统的教材开展教学活动。受到教材介质以及容量的限制，从医学生的视角来看，人文教科书普遍存在理论难度大、表达晦涩、内容更新慢等特点，学生较难掌握；
从教学手段、教学方法上看，医学人文的授课也主要以教师讲授为主，教学形式较为单一，不能很好地反映医学人文实践性强的特点。
反映在妇产科医学生的人文素养培养方面，医学技术的进步和教育手段的滞后带来的影响更为明显。从专业特点看，妇产科的诊疗对象全部为女性，并且妇产科患者的患病部位多为女性的隐私部位,使得女性患者在就医时普遍有更为敏感和细腻的心理特征，在进行查体时更容易出现紧张、害羞。还有些患者所患疾病涉及个人以往的生活隐私, 在医生进行询问时，会产生“难以启齿”或“不愿提及”的情绪表达, 这些特殊的情感特点使妇产科医生在问诊时面临着更大的压力，也对妇产科医师的人文素养提出了更高的要求。
为了有效改善妇产科医生的医患沟通能力，加强对患者的医学人文关怀，提升妇产科医生的医学人文素养，有必要在妇产科医学生临床教学阶段创新教学方法，将教学形式较为传统的课堂教学方式创新为混合式学习方式，使医学生在临床专业教学过程中能够有效将专业技能教育与医学人文教育有机融合在一起。
一个成功的混合式学习项目一方面应通过个性化的学习提高学生成绩，另一方面是为学生提供平常接触不到的学习资源和学习机会。结合对医学生在医学人文素质培养方面的要求，需要教学团队在混合式教学模式下，将医学人文教育有效地融入混合式教学过程中，以润物细无声的方式，渗透到医学生的临床教学过程中，从而培养出具有较高医学人文素养的医学人才。为实现上述教学目标，需做好相关的教学准备和设计工作。
3.1 建设基于混合式学习的妇产科医学人文教学团队与资源
3.1.1 建设适应混合式学习的网络平台
随着互联网交流方式愈发深入医学生的生活，手机等移动互联网终端将会成为一个很好的传播信息和知识的平台[8]。空军军医大学引进了线上教学平台，开展线上线下混合式教学模式的探索。本教研室最初以在网络平台进行理论授课及资源分享的线上教学方式为主，随后在选修课中尝试“线上理论授课及互动+在线自主学习→线下实践操作+答疑讨论→课后线上持续互动反馈”的方式进行教学。线上教学平台可以在授课前、中、后与学员互动、测评、共享资源，进行课堂实时监控、学情统计及成绩分析，能够满足线上线下混合式教学的基本需要。
3.1.2 建设基于妇产科医学人文培养的混合式学习资源库
近年来，空军军医大学第二附属医院(以下称“我院”)在教学过程中逐步开展了通过线上教学进行理论授课模式的探索。在这个过程中，我们发现线上教学的优势在于可以充分地扩展学习资源，能够弥补单纯理论授课过程中知识拓展不足的问题。但同时受疫情的影响，学生的临床实践学习会间断受到影响，导致学生将更多的时间用于线上学习。在此过程中，如何弥补学生缺失的与患者接触、交流、互动以及医学人文素养的培育，成为值得关注的问题。
一方面，通过线上教学平台，能够使教师将更多有益的学习资源便捷地分享给学生，提供一些课堂授课不能完全传达给学生的医学人文方面的资源，促进学生进行自主学习、知识拓展和医学人文素养的培养；
另一方面，教师可以根据妇产科常见临床案例，制作标准化病人诊治视频资料，上传至线上教学平台，启发学生思考、查阅资料自主学习；
并通过在线模拟临床诊疗，渗透医学人文思想，加强对学生临床诊疗技能及医学人文素质的培育。此外，还可以将一些优秀的蕴含医学人文思想的影视作品通过网络平台分享给学生，使学生在观影的同时深入思考与医学人文相关的问题。
3.1.3 构建融合妇产科医学人文培养的混合式学习师资团队
在逐步开展混合式教学的过程中，本教研室希望在保证临床教学效果的前提下、在有限的学时条件下，能更有效地开展具有妇产科特色的医学人文教育。这需要我们对整个教学师资团队进行统筹规划和组织。
本教研室一方面，教研室组织教师团队编写了课程思政汇编，梳理妇产科不同授课模块中的课程思政教育要素，组织教学团队学习研讨，并作为教师在教学实践中进行医学人文课程思政教育的重要理论资料；
另一方面，组织集体备课，理清线上线下教学流程，定期培训教师团队，将人文医学教育的理念与临床课程融合的要点集中对教师团队进行培训，以保证不同教学阶段的教师，都能够在对应的带教环节中做好教学内容的对接，使医学人文理念全程融汇于各个教学环节之中。
3.2 混合式学习的教学设计
3.2.1 设计线上线下联动的妇产科医学人文培养模式
混合式教学中教师将有两个核心定位与职责：学习设计者和学习促进者[9]。因此，在教学设计上注重设计线上线下联动的教学模式，利用职能型教学团队，将医学人文教育贯穿于临床教学内容中。结合医学人文教育的特点，制作相应的线上教学资源让学生在课外学习观看，将线下课堂教学的时间能够更多地留给理论授课与教学互动。针对授课内容设计医学人文培养的理论知识点，与线上资源形成回应与互动。通过将线下与线上学习内容有效整合联动，从多维度将医学人文理念潜移默化的融入线上资源和线下授课内容中，培养学生的医学人文素养。
3.2.2 搭建以学生为主体的混合式自主学习平台
混合式教学注重以学生的学习为中心，强调学生自主学习，通过线上学习与线下学习的交互融合，让学生在主动学习的过程中完善自身知识和能力的提升。通过搭建混合式自主学习平台，教师能够以多种形式对学生进行医学人文素质教育方面的培养，设计融入医学人文相关内容。课前通过线上平台发布相关学习材料及有针对性的问题推送或问卷，引导学生课前主动学习和思考，并提出和反馈相关问题。线下授课时，结合学生课前线上学习情况及问题反馈，设计课堂重点及拓展内容，并组织讨论及强化知识点。课后通过线上平台发布复习题及拓展资源，并进行答疑和课后讨论。此外创建微信群、学生交流论坛，从多方面与学生进行及时的互动和交流引导。
3.2.3 构建混合式学习模式下医学人文培养的反馈评价机制
教学设计在充分考虑学生的主体地位时，还需要将教师、线上平台等部分整合进来，构建多维度循环反馈评价机制，更好地提升教师授课质量和学生学习效果。
混合式学习的教学设计是一个综合的教学解决方案，包含了学生、教师、内容、人文、设备和模式等多方面内容，其中很重要的一点应为注重学生的感受，注意从学生的角度出发进行教学设计。要重视过程性评价，合理公平地对学生平时的学习进行考核，以更好地激发学生学习动机，检视学习成效，将提升学生的学习动力作为混合式学习教学设计的指导原则[10]。一方面，需要课前设计有针对性的线上问卷，通过评价反馈，及时了解学生思想及学习程度，从而有的放矢地设计课堂及教授内容；
另一方面，传统课堂教学，教师负责教导众多性格各异的学生，教师和学生单独接触的时间非常有限，在这种情况下，教师很难有足够的时间对所有学生的表现或进步进行日常的个性化反馈。而通过线下课堂及线上平台，教师可以及时获得学生学习情况的个性化反馈，同时可以得到学生对自身教学情况的反馈，以更好地在线上及线下引导和激励学生，调整教学安排，充分激发学生的学习热情，让学生体验到成就感，提升学习效果。
3.3 医学人文教育在妇产科混合式学习中的应用
在医学人文教育中，教师更适合作为混合式学习的参与者与学生共同讨论，而不是简单地主导相关的教学内容。这就需要教师在课程的准备阶段开展更为充分的工作，一方面要结合妇产科学的专业特点将医学人文教育融入专业教学计划，完成课程设计、教案等教学材料的编写；
另一方面还要依托教师团队遴选合适的医学人文教育内容，充分结合当前社会中出现的有关妇产科的典型的、有代表性的社会热点问题，编写出线上课程的脚本，完成视频课程内容的录制。学生可以相对自由完成在线课程的学习，在回到线下课堂时，教师可以针对在线课程的学习情况进行补充讲授、组织学生分组讨论并发表个人或本小组的观点。在面对有关医学人文社会热点问题时，还可以组织形式更为多样的活动，比如情景再现、角色扮演、人物模拟等，让学生不仅从医学生的角度来看待问题，更要从旁观者甚至是患者的角度全方位、全角度思考，从而更深刻地理解和践行医学人文相关理念。