钱莹莹 钱 华 李 巍 鲁 慧 胡 翠 张 婷 李纪兵 吴亚芬
苏州大学附属儿童医院，江苏苏州，215000
急性痘疮样苔藓样糠疹(pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, PLEVA)是一种病因不明、临床相对少见的炎症性皮肤病。PLEVA起病急，病程长短不一，常为鳞屑性红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、坏死、结痂等多形性损害。PLEVA虽少见但在儿童中并不罕见，现对2013年7月至2022年7月至我科就诊的22例儿童PLEVA患者的临床资料及组织病理进行系统分析，总结儿童PLEVA的临床及组织病理特点。
1.1 一般资料 收集2013年7月至2022年7月至苏州大学附属儿童医院皮肤科就诊并经组织病理确诊的22例PLEVA患者。22例患儿中男16例(72.73%)，女6例(27.27%)，男女比例为2.67∶1。发病年龄4～13岁，平均年龄(8.77±2.84)岁，其中4～5岁5例(22.73%)，9～10岁7例(31.82%)。病程1周～12个月。
诊断标准[1，2]：(1)急性发病，皮损广泛且多形性表现，常表现为鳞屑性红斑、丘疹、丘疱疹，伴不同程度的坏死结痂，皮损陆续成批出现，新老皮损可同时存在。(2)组织病理特征：角化不全，表皮水肿，淋巴细胞、红细胞游入表皮，基底细胞液化变性，真皮浅层水肿，毛细血管扩张，血管周围淋巴细胞浸润。
1.2 临床表现 儿童PLEVA典型的皮损常为多形性损害，表现为泛发的米粒至黄豆大鳞屑性红斑、丘疹、丘疱疹，伴不同程度的坏死结痂(图1)。按照Gelmetti等[3]制定的分型标准：中心型：累及面部、躯干和腹股沟；
弥漫型：躯干和四肢均受累；
外周型：四肢及掌跖受累。22例患儿中18例(81.82%)为弥漫型，3例(13.64%)为中心型，1例(4.55%)为外周型。根据皮损数目分为3级：0～50个皮损为1级，51～100个为2级，>100个为3级。22例患儿中，10例患儿皮损密集分布>100个为3级(A组)，8例2级(B组)，4例1级(C组)。发疹前16例(72.73%)患儿有感染史，其中12例有发热、咽痛或上呼吸道感染病史，1例有EB病毒感染病史，1例有手足口病病史，2例有流行性腮腺炎病史。
图1 躯干、四肢泛发米粒至黄豆大鳞屑性红斑、丘疹、丘疱疹，伴不同程度的坏死、结痂
1.3 实验室检查 22例患儿均行血尿常规、肝肾功能、血沉及抗O检查，18例血常规显示白细胞升高(11×109/L～18.17×109/L)，同时伴有中性粒细胞或淋巴细胞计数及百分比升高，1例出现血小板减少(78×109/L),4例AST(60～152 U/L)、ALT(48～178 U/L)升高，3例抗O升高(368～560 IU/mL)，8例血沉增快(30～80 mm/h)。10例患儿行腹部彩色超声检查，1例患儿有肝脾肿大。
1.4 组织病理 22例患儿均行皮肤病理活检，因皮损多样性，病程中皮损演变，临床取材，其组织学表现差异较大。皮损组织病理主要表现为表皮角化不全，表皮细胞间及细胞内水肿，可见散在坏死的角质形成细胞，基底细胞不同程度的液化变性，真皮内淋巴细胞呈楔形浸润，可见真皮乳头层红细胞外溢，部分红细胞移入表皮(图2)。
1.5 临床误诊情况 22例患儿中，14例(63.64%)患儿首诊临床误诊，其中误诊为点滴状副银屑病2例，水痘3例，丘疹性荨麻疹3例，玫瑰糠疹3例，淋巴瘤样丘疹病1例，血管炎2例。
1.6 治疗情况 22例患儿均采用联合治疗，根据其皮损严重程度、年龄、是否合并有系统症状制定个体化治疗方案，主要药物为红霉素30～50 mg/(kg·d)分3次口服，复方甘草酸苷注射液1～2 mL/(kg·d)静滴，部分皮损泛发、病情较重者予以甲泼尼龙1 mg/(kg·d),静脉丙种免疫球蛋白400 mg/(kg·d)静滴，所有患儿均应用抗组胺药、外用药物及其他对症处理。疗效判定标准：临床症状消失，皮损消退>80%为痊愈；
临床症状部分消退，皮损消退面积50%～80%为有效；
临床症状改善不明显，皮损消退面积<50%为无效。见表1。
2a～2c：角化过度伴角化不全，颗粒层减少,棘层轻度肥厚伴棘细胞间轻度水肿，基底细胞液化变性，真皮乳头轻度水肿伴有红细胞外渗，真皮血管及附属器周围以淋巴细胞为主的炎细胞浸润(2a：HE,×40；
2b、2c：HE,×100)；
2d：真皮血管及附属器周围可见淋巴细胞浸润(HE,×200)
表1 22例患儿治疗情况及疗效 例
1.7 随访 22例患者随访时间6个月～2年，20例患儿随访期间无复发，1例患儿在停药2个月之后躯干部出现少量皮损，后口服少剂量糖皮质激素，皮损消退，缓慢减量后停药。1例患儿在停药8个月后复发，口服复方甘草酸苷片、红霉素，辅以外用药以后皮损消退。该2例患儿后均随访无复发。
PLEVA又称为Mucha-Habermann病，属于苔藓样糠疹的一型。除了亚型发热性溃烂坏死性Mucha-habermann(febrile ulcerative mucha-haberman disease, FUMHD)病情严重，可至死亡，PLEVA一般预后较好，具有一定的自限性[4]。PLEVA可在任何年龄发病，男性发病多，好发于20～30岁的青壮年，但在儿童中PLEVA并不罕见。Zang等报道对75例苔藓样糠疹的长期随访研究中，65例患者为儿童[5]。本研究中的22例患儿，男16例，女6例，男女比例2.67∶1,这与既往文献报道相似[6]。平均年龄(8.77±2.84)岁，其中4～5岁5例(22.73%)，9～10岁 7例(31.82%),提示4～5岁和9～10岁是发病的高峰年龄，既往研究中发病的高峰年龄也不尽相同，徐秀莲等[7]报道4～5岁和12～13岁为发病的高峰阶段，而Ersoy-Evans[8]等发现2～3岁和5～7岁为发病高峰。
PLEVA目前发病机制不明，主要有感染、T细胞异常增殖、免疫复合物介导的超敏反应三种学说。可能是由感染相关因子，触发了继发于T细胞的炎症反应，由免疫复合物介导的超敏反应性血管炎。目前已发现的与PLEVA发病相关的病原体有水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、溶血性链球菌、细小病毒等[9]，本研究中有16例(72.3%)患儿发病前有感染病史，12例为上呼吸道感染史，1例有EB病毒感染，1例有手足口病病史，2例有流行性腮腺炎病史，说明感染为儿童PLEVA发病的重要诱发因素。实验室检查中发现18例患儿血常规异常，提示有细菌或病毒感染，3例抗O增高提示发病前有链球菌感染，1例患儿出现血小板减少及4例患儿出现转氨酶升高，均为病情相对较重及皮损泛发者，1例发现脾脏肿大的患儿为发病前EB病毒感染史。典型的PLEVA皮损表现为淡红色或者红褐色米粒至豌豆大的斑疹、丘疹、丘疱疹、水疱，中央可见出血，坏死，黑色结痂。常累及躯干及四肢近端，黏膜、掌跖及面部较少累及。本研究18例(72.73%)患儿皮损为弥漫型，说明儿童PLEVA的皮损常泛发，因PLEVA皮损的多形性，早期可模仿多种其他疾病，因此临床误诊率高，本研究中首诊误诊率高达63.64%。皮肤病理为诊断金标准，但因病理取材的偏差，临床表现与组织病理充分联系是确诊该病的必要条件。本研究的22例患儿均行皮肤病理活检，PLEVA的组织病理主要表现为：表皮角化不全，表皮细胞间及细胞内水肿，可见散在坏死的角质形成细胞，基底细胞不同程度的液化变性，真皮内淋巴细胞呈楔形浸润，可见真皮乳头层红细胞外溢，部分红细胞移入表皮。其中基底细胞的液化变性，真皮内血管周围炎是诊断PLEVA的必要条件。
目前PLEVA尚无统一的治疗方案，目前推荐的一线诊疗方案有紫外线疗法如NB-UVB或者PUVA，口服四环素或红霉素联合外用糖皮质激素可以获得较为满意的结果，另外也可使用免疫抑制剂甲氨蝶呤、环孢素等治疗[10]。在本研究中，考虑到儿童用药的安全性及治疗的配合性，并根据患儿皮损的严重程度，病情的轻重选择不同的联合治疗方案。主要治疗方案为红霉素30～50 mg/(kg·d)口服，复方甘草酸苷注射液 1～2 mL/(kg·d)静滴。部分皮损泛发，病情较重者加甲泼尼龙1 mg/(kg·d)，静脉丙种球蛋白400 mg/(kg·d)静滴。20例(90.91%)治愈，说明儿童PLEVA预后好。22例患儿均完成半年以上的随访，有2例患儿分别在完全停药2个月和8个月后复发，后门诊口服药物后无复发。有文献报道PLEVA病情较长迁延，随访中发现有演变为蕈样肉芽肿或者淋巴瘤[11]，因此PLEVA的患儿需要更为长期的随访。另外我们发现皮损愈合后，痘疮样的瘢痕及色素减退很难消除，损容性的外观影响儿童社交及心理健康。
因此PLEVA虽具有自限性，但在儿童患者中，PLEVA通常皮损泛发，早期行皮肤病理活检，尽早干预治疗对疾病预后较为关键，感染为儿童PLEVA的主要诱发因素，红霉素可作为儿童PLEVA中抗感染的首选药物，安全有效，另外PLEVA病程较长，可能演变、复发，患儿需要长期随访。
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