金美娟，徐 静 王 芹，董 艳，籍增洋
(长兴县人民医院内分泌科·浙江 长兴 313100)(长兴县中医院内分泌科·浙江 长兴 313100)
糖尿病便秘是由糖尿病患者的自主神经受损所致的胃肠功能紊乱表现之一，约25%的糖尿病患者会出现便秘[1]。患者出现腹痛、腹胀、腹部不适，还可能诱发血压升高、心律失常、痔疮甚至肛裂，增加肛周感染风险，同时也是血糖控制困难的重要因素，严重影响了糖尿病患者的生活质量[2]。目前西医治疗以莫沙比利作为常用药物，在不影响胃酸分泌的情况下，具有改善消化道症状的作用，然而长期用药可能会增加肝功和心脏损伤等风险。濡肠饮出自清·陈士铎所著《辨证录》，具补肾水、润大肠之功效。大承气汤为《伤寒论》之经典名方，具有峻下热结之功，本研究将濡肠饮加味内服与大承气汤加减制成通便贴神阙穴贴敷联合用于糖尿病便秘气阴两虚证患者的治疗，观察对便秘的治疗效果及气阴两虚证候的改善效果；
报道如下。
1.1 一般资料 选择2018年10月1日—2020年12月31日于长兴县人民医院内分泌科住院及门诊病例中90例确诊为糖尿病便秘中医辨证属于气阴两虚证者，按入组顺序分为3组，对照1组(濡肠饮内服)、对照2 组(通便贴神阙穴贴敷)、观察组(濡肠饮内服+通便贴神阙穴贴敷)各30例。对照1组男17例、女13例；
年龄47～75岁，平均年龄(57.20±8.12)岁；
糖尿病病程3～12年，平均病程(6.75±1.94)年；
慢性便秘病程最短7个月，最长8年，平均病程(4.76±1.63)年。对照2 组男18 例，女12 例；
年龄45～71岁，平均年龄(56.73±8.35)岁；
糖尿病病程4～15年，平均病程(7.25±2.14)年；
慢性便秘病程最短6个月，最长10年，平均病程(4.81±1.58)年。观察组男14例、女16例；
年龄49～74岁，平均年龄(57.85±9.05)岁；
糖尿病病程4～13年，平均病程(6.88±2.08)年；
慢性便秘病程最短10个月，最长9年，平均病程(4.98±1.71)年。3组患者一般资料比较，无统计学意义(P>0.05)
1.2 纳入标准 1)全部研究对象均符合糖尿病及便秘有关诊断标准[3-4]；
中医辨证属气阴两虚证者[5]；
症见大便干结、咽干口燥、倦怠乏力、多食易饥、口渴喜饮、气短懒言、五心烦热、心悸失眠、舌红少津、苔薄或花剥，脉细数无力；
2)年龄45～75岁；
3)糖尿病病程3年以上，慢性便秘病程6个月以上者；
4)患者签署知情同意书，并已经本院伦理委员会审核批准。
1.3 排除标准 1)不符合糖尿病及便秘诊断标准或中医辨证为其他证型者；
2)入组前2 周接受硫酸镁、乳果糖、蒽醌类及促进胃肠动力等药物治疗者；
3)妊娠或哺乳期女性；
4)2 周内出现过酮症酸中毒或存在严重感染者；
5)伴有严重肠道器质性病变者；
6)药物因素导致便秘者；
7)合并心、脑、肺、肝、肾等系统严重疾病者；
8)患有精神、心理疾病者；
9)对本研究用药有禁忌症或过敏者；
10)同时参加其他药物临床实验者。
2.1 治疗方法 3组均予以生活干预和控制血糖常规基础治疗，并对于心血管疾病、高尿酸血症、肥胖、骨质疏松、肌肉减少等并发症分别给予对症用药。对照1组予濡肠饮加味方剂：熟地30 g,当归15 g,肉苁蓉15 g,生黄芪20 g，白术30 g,玄参15 g,陈皮6 g、莱菔子12 g,水煎2 次取汁200 mL，分2 次口服，每天1剂。对照2 组予通便贴神阙穴贴敷，药物组成：大黄、玄明粉、党参、厚朴、冰片按4∶4∶4∶5∶1研磨成细粉，用醋进行调和，置于纱布，制成中药帖，于神阙穴位进行贴敷，贴敷时间不超过6 h /次,排便时取下,每日更换。观察组予濡肠饮加味方剂内服(同对照1 组)联合通便贴神阙穴贴敷(同对照2 组)。3组均治疗2周评定疗效。
2.2 疗效标准 治愈：2 d内排便1次、排便通畅、便质转润，且短期内未出现复发；
好转：3 d内排便1次、排便欠畅、便质转润；
未愈：未达到上述治愈及有效标准[6]。
2.3 观察指标 1)便秘评分：采用评分系统(CSS)[7]对3组患者便秘程度进行评估，共含8个条目，其中7 个条目按5级(0～4分)评分法、1 个条目按3 级(0～2分)评分法积分，总分30 分，15 分以上为便秘。治疗前及治疗结束后分别评估1 次。
2)气阴两虚证证候评分：
对主症(大便干结、咽干口燥、倦怠乏力)和次症(多食易饥、口渴喜饮、气短懒言、五心烦热、心悸失眠)按无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6和0、1、2、3 分，总积分即为气阴两虚证证候积分；
治疗前及治疗结束后分别评估1 次。3)复发情况：分别于治疗后1 个月、3 个月、6 个月对3 组患者进行电话或微信随访，记录复发情况。4)安全性观察：记录3 组患者治疗期间出现的不良反应。
3.1 3 组患者临床疗效比较 见表1。
表1 3 组患者疗效比较(例)
3.2 3 组患者治疗前后便秘程度评分比较 见表2。
表2 3 组患者治疗前后CSS评分比较分)
3.3 3 组患者治疗前后气阴两虚证候评分比较 见表3。
表3 3 组患者治疗前后证候评分比较分)
3.4 3 组患者复发情况比较 见表4。
表4 3 组患者复发情况比较[例(%)]
3.5 3 组患者安全性观察 3组患者均未见与治疗用药相关的不良反应发生。
近年来，随着糖尿病发病率的上升，糖尿病便秘的发生率亦有增多趋势。糖尿病便秘以排便困难或排便时间延长为特点，发病机制与长期高血糖致代谢紊乱，蛋白质负平衡，腹肌张力不足，排便无力；
或高糖引起的自主神经功能障碍，胃肠蠕动受抑；
或高血糖致胃肠激素紊乱，抑制性胃肠激素作用增强；
或长期高血糖导致自主神经病变使肛门括约肌功能障碍或直肠感觉功能下降；
另外，糖尿病患者由于免疫功能的下降和慢性炎症易导致肠道菌群失调，也可致便秘[2]。西医治疗通常采用胃动力药，但是因糖尿病便秘患者普遍年龄偏大，基础疾病多，部分患者存在泻药使用禁忌症，有些泻药效果欠佳，均不适合长期使用；
而且停药后症状容易复发，长期使用易产生药物依赖和毒副作用。故选用安全有效、耐受性好、可以长期缓解症状的治疗方法非常重要。
糖尿病便秘归属于中医“消渴”“便秘”范畴，《秘传证治要诀》中戴思恭云：“三消，小便既多，大便必秘”。认为糖尿病日久，伤津耗气，气阴两虚，气虚则大肠传导无力，阴亏则肠道失润，肠道干涩，皆可致大便困难之症。罗敏[8]通过对糖尿病便秘患者中医体质和证型的相关性性研究，结果显示此类患者以气虚质居多，占23.7%，中医证型气阴两虚证居首位，占31.4%。治疗当益气生津、润肠通便。
濡肠饮为清代名医陈士铎用于治疗肾虚便结证方药，药用熟地黄性微温，味甘，归心、肝、肾经，滋阴补血，既可治疗消渴病燥热伤阴之证，又有润燥通便之功。当归性温，味甘、辛、苦，归肝、心、脾经，具补血活血、润燥滑肠之功效，用于血虚诸证、肠燥便秘等；
通过对其药效学物质基础的研究表明当归油可升高便秘模型小鼠粪便和结肠含水量，显著缩短排便时间，当归多糖可升高便秘小鼠结肠含水量，共同发挥润肠通便功效[9]。肉苁蓉性温，味甘、咸，归肾、大肠经，功用益精血、润肠道，用于精血不足诸证，肠燥便秘等；
有研究显示肉苁蓉含有无机盐类和亲水性胶质类多糖，能显著提高小鼠的小肠推进度，缩短小鼠通便时间[10]。在原方基础上加黄芪补益中气，且生津养血。白术为补脾胃第一要药，健脾益气，通便利湿，与黄芪同用增强大肠传导之力；
有报道显示高剂量生白术(30～60 g)治疗便秘效果确切，有效率可达100%[11]。玄参性微寒，味甘苦咸，清热滋阴通便。莱菔子性平，味辛、甘，归脾胃肺大肠经，功用在《本草纲目》记载有：“下气定喘，治痰，消食，除胀，利大小便”。陈皮性温味辛、苦，归脾、胃、肺经，功用理气调中、降逆止呕、燥湿化痰。莱菔子、陈皮两者共用既能行气通便且能兼防熟地、黄芪黏滞碍胃。诸药合用，共奏益气、滋阴、润肠、通便之效。
通便贴(大黄、玄明粉、厚朴、党参、冰片)为《伤寒论》大承气汤去枳实加党参、冰片而成，其中大黄、玄明粉、厚朴有通便行气作用；
党参益气以防上药伤正；
冰片可扩张毛细血管，增加皮肤渗透吸收作用。选穴为神阙穴，乃人体经络之总枢，《厘正按摩要术》指出：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”，脐部皮薄嫩，脐下静脉网和腹部动脉分支丰富，有利于药物吸收。濡肠饮加味内服联合通便贴神阙穴外敷，标本合治，以达到糖尿病患者便秘长期缓解的目的，改善患者的生活质量，防治并发症。
本文观察结果可见，治疗2 周后，濡肠饮加味内服联合通便贴神阙穴外敷的观察组疗效明显优于两者单用之对照1 组和对照2 组(P均<0.05)；
便秘程度(CCS)评分和气阴两虚证候(主症、次症、证候)评分观察组也较其他两对照组降低显著(P均<0.05)；
随访1个月、3个月、6 个月观察组复发率明显低于其他两对照组(P均<0.05)。证实濡肠饮加味内服联合通便贴神阙穴外敷可有效缓解糖尿病患者的便秘症状，改善气阴两虚证候，远期效果良好，且安全性好，适合临床推广应用。