刘鋆宣 李星晨 徐玉生 徐远志 黄泓翰 陈小鑫 杨东林
腰椎管狭窄症是引起腰腿痛的常见原因之一，多见于50岁以上的中老年人［1］。退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）常伴有腰椎滑脱或不稳，或因减压造成医源性不稳，因此与保守治疗和单纯减压相比，减压融合是治疗DLSS的有效方法［2-3］。目前后路腰椎椎间融合术（PLIF）和经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）作为治疗DLSS 的主要术式，已在临床获得广泛应用［4］，但由于需要不同程度地剥离椎旁肌，具有手术出血较多、残留腰部疼痛等缺点［5］，因此仍需要更加微创的手术方式来治疗腰椎退行性疾病。
随着脊柱内镜理论和技术的不断发展，内镜下椎管减压及椎间盘摘除已经被广泛应用于脊柱退行性疾病［6-8］，经皮内镜下腰椎融合技术（endoscopic lumbar interbody fusion，Endo-LIF）也逐渐成熟，成为研究热点。Endo-LIF 通过内镜下髓核摘除、植骨融合联合经皮椎弓根螺钉内固定，保留了腰椎后方韧带复合体的完整性，在生物力学上对邻近节段影响较小［9］。
本研究对2019年1月至2020年1月行Endo-LIF或PLIF治疗的74例病人进行回顾性分析，旨在比较两种术式治疗DLSS 的临床疗效，探讨Endo-LIF 的优缺点，为手术方式的选择提供一定依据。
一、纳入标准及排除标准
纳入标准：①临床表现为腰腿痛伴间歇性跛行；
②影像学资料显示责任节段椎管狭窄；
③临床诊断为DLSS，伴腰椎不稳或滑脱；
④严格保守治疗3 个月以上无效；
⑤临床及影像学资料完整。排除标准：①腰椎多节段狭窄（≥2 个节段）；
②合并腰椎骨折、滑脱（Ⅱ度以上）；
③脊柱肿瘤或感染等。
二、一般资料
本研究共纳入74例病人。Endo-LIF组38例，其中男15 例，女23 例，年龄为（57.26±7.96）岁。PLIF组36例，其中男12例，女24例，年龄为（57.56±8.07）岁。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。
表1 两组病人一般资料比较
三、手术方法
（一）Endo-LIF组
以L4/5节段为例。全麻成功后，病人取俯卧位。“C”型臂X线机透视下定位标记L4/5椎体4个椎弓根体表投影。常规消毒铺巾，“C”型臂X 线机引导下穿刺针穿刺，见穿刺针位置良好后，取出套芯，将导丝沿穿刺针通道插入，拔出穿刺针。于对侧逐级扩张套管扩张后，丝攻沿穿刺针进入，进行钉道成形后，取出丝攻，于对侧置入2枚螺钉。减压侧将导丝分别固定于头尾两端。于L5减压侧导丝处向头端作皮肤切口，依次放置皮肤扩张管，使用扩张管钝性剥离椎旁软组织，平行于椎间隙置入工作套管（图1 a～c）。连接光源后将30°脊柱内镜置入通道内，使用髓核钳及射频电极清除周围软组织并充分止血，暴露关节突关节、椎板外缘等结构，使用可视化环锯依次环除下关节突、部分上关节突及椎板，显露黄韧带起止点。摘除部分黄韧带，暴露硬膜囊及神经根。对于需要双侧减压的中央管狭窄病人，可向对侧倾斜工作套管，采用“过顶”技术沿棘突根部完成对侧减压。更换“U”型套管，将神经根保护在舌瓣后方，髓核钳抓取髓核，刮除终板，植入此前环除的自体骨及人工骨粒，选择合适融合器置入椎间隙（图1 e）。再次探查神经根及硬膜囊周围，无明显致压物（图1 f），退出内镜。同对侧方法于减压侧置入2 枚螺钉，将预弯后的钛合金棒分别连接两侧的螺钉并固定。再次透视确认各内固定物位置良好，椎体序列良好（图1 h、i）。清点器械敷料无误，见无活动性出血，消毒缝合皮肤切口。
图1 Endo-LIF手术过程 a、b：术中经皮穿刺，椎弓根置入导丝，放置工作套管；
c：术中X线透视确定导丝及工作套管位置；
d：术中镜下制备植骨床；
e、f：置入融合器后镜下见融合器位置良好；
g：置入融合器所用的工作套管；
h、i：术中透视示钉棒及融合器位置良好
（二）PLIF组
以L4/5节段为例。全麻成功后，病人取俯卧位。常规消毒铺巾，取腰背部L4至L5后正中切口，依次分层切开皮肤、皮下、深筋膜，剥离两侧椎旁肌至关节突关节外侧。“C”型臂X线机透视确认节段无误后，于L4、L5两侧椎弓根内各置入一枚椎弓根螺钉。咬除棘突及椎板、黄韧带，暴露硬膜囊，充分扩大椎管，彻底减压，将髓核组织彻底取出至肉眼下干净为止。在椎间隙内植骨并置入一枚融合器，将预弯后的钛合金棒连接4枚椎弓根螺钉并固定。用适量生理盐水冲洗后，拧紧螺丝。再次透视确认各内固定物位置良好，椎体序列良好。用适量无菌生理盐水冲洗切口，见无活动性出血。于切口内留置塑料引流管一根，清点器械敷料无误，消毒缝合皮肤切口。
四、术后处理
PLIF 组术后根据引流量拔除引流管。两组病人术后常规应用抗生素预防感染，应用消肿及营养神经药物，使用支具保护3个月。
五、观察指标
记录各组围术期资料，如手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间和并发症发生情况；
记录腰腿痛视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）。于术前及术后3天行X线检查并测量腰椎前凸角和椎间隙高度；
于术后12个月行CT检查并根据Birdwell标准评估椎间融合情况［10-11］。
六、统计学分析
采用SPSS 21.0软件（IBM公司，美国）对数据进行统计分析。对计量资料作正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对样本t检验。等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
一、围术期资料
两组病人手术均顺利完成。Endo-LIF组手术时间长于PLIF 组，术中出血量、术后卧床时间及住院时间少于PLIF 组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。
表2 两组病人围术期资料比较（±s）
表2 两组病人围术期资料比较（±s）
组别Endo-LIF组PLIF组t值P值例数38 36--手术时间（min）156.26±24.49 131.89±20.21 4.655＜0.001术中出血量（mL）65.26±19.38 248.39±52.27-19.772＜0.001术后卧床时间（h）23.13±4.01 91.36±3.01-82.398＜0.001术后住院时间（d）3.87±0.81 8.14±1.50-15.150＜0.001
二、临床疗效评价
两组病人术后各时间点腰、腿痛VAS 评分及ODI均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1周及3个月Endo-LIF组腰痛VAS评分低于PLIF组，术后3 个月及6 个月Endo-LIF 组ODI 优于PLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。余术后各时间点两组间腰、腿痛VAS 评分及ODI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。
表3 两组病人手术前后腰腿痛VAS评分的比较（±s，分）
表3 两组病人手术前后腰腿痛VAS评分的比较（±s，分）
注：与术前比较，*P＜0.05
组别Endo-LIF组PLIF组t值P值例数38 36腰痛VAS评分腿痛VAS评分--术前6.82±1.21 6.97±1.03-0.599 0.551术后1周3.76±1.05*4.97±0.77*-5.655＜0.001术后3个月1.71±0.57*2.69±0.62*-7.115＜0.001术后12个月0.58±0.50*0.64±0.49*-0.522 0.603末次随访0.39±0.50*0.56±0.50*-1.384 0.171术前6.42±1.46 6.06±1.51 1.057 0.294术后1周2.87±0.78*3.17±0.94*-1.490 0.141术后3个月1.13±0.41*1.14±0.49*-0.070 0.945术后12个月0.45±0.50*0.44±0.50*0.025 0.980末次随访0.29±0.46*0.31±0.47*-0.149 0.882
三、影像学评价
两组病人术后椎间隙高度及腰椎前凸角较术前显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；
但两组间术前及术后的数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。
表4 两组病人ODI、椎间隙高度和腰椎前凸角的比较（±s）
表4 两组病人ODI、椎间隙高度和腰椎前凸角的比较（±s）
注：与术前比较，*P＜0.05
组别Endo-LIF组PLIF组t值P值例数38 36 ODI（%）--术前68.89±7.97 69.69±8.25-0.426 0.671术后3个月22.11±4.23*24.38±4.52*-2.239 0.028术后6个月12.34±3.34*13.95±3.51*-2.025 0.047末次随访8.48±3.69*9.44±3.42*-1.166 0.247椎间隙高度（mm）术前9.28±1.49 9.35±1.62-0.174 0.862术后12.33±1.38*12.90±1.22*-1.890 0.063腰椎前凸角（°）术前35.78±10.84 34.85±13.93 0.322 0.749术后40.86±9.89*41.48±9.23*-0.277 0.782
74 例病人随访（30.86±3.46）个月（26～38 个月）。术后1年随访时，根据Birdwell标准，Endo-LIF组Ⅰ级28例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，融合率为94.7%；
PLIF 组Ⅰ级24 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级2 例，融合率为94.4%。两组病人椎间融合情况比较，差异无统计学意义（Z=-0.623，P=0.534）。
四、并发症情况
Endo-LIF 组术后出现2 例下肢麻木，给予甘露醇及激素治疗后症状缓解；
PLIF 组术中出现1 例硬膜囊撕裂，术中缝合硬膜并延迟拔除引流管，1例切口表浅感染，给予抗生素治疗后痊愈。两组病人并发症发生率差异无统计学意义（P=1.000）。
典型病例见图2。
图2 女，57 岁，L4/5椎管狭窄伴腰椎滑脱，采用Endo-LIF 治疗 a～d：术前腰椎正侧位及过伸过屈位X 线片可见L4椎体退行性滑脱；
e～h：术前MRI及CT示L4/5椎管狭窄伴腰椎滑脱；
i、j：术后第3天X线片示腰椎内固定位置良好；
k：术后第3天CT示手术减压范围；
l：术后3个月腰椎CT示腰椎椎间未融合；
m：术后12个月腰椎CT示腰椎椎间融合
一、Endo-LIF的临床效果及优势
2012 年Osman 等［12］首次报道了内镜下腰椎融合术，并取得了良好的效果，但并发症发生率较高。2018 年Wu 等［5］在对7 例实施内镜下腰椎融合术病人长达2 年的随访中，发现所有病人术后VAS 评分及ODI 明显降低，所有病例均达到植骨融合。此后Endo-LIF 越来越多地用于治疗腰椎退行性疾病，并取得了令人满意的临床疗效［13-15］。本研究发现，虽然手术时间较长，但Endo-LIF 组术后短期腰背痛VAS 评分及ODI 均优于PLIF 组，术中出血量、术后卧床时间及住院时间明显减少。两组病人术后椎间隙高度及腰椎前凸角获得相似的改善，术后1 年的融合率无明显差异。上述结果说明Endo-LIF 组早期临床疗效优于PLIF 组，对病人创伤更小，更有利于病人术后康复，分析原因可能为Endo-LIF并不剥离椎旁肌，对软组织及骨骼创伤较小，而PLIF 等开放手术破坏了肌肉及韧带结构，可能导致术后残留腰背部疼痛及肌肉萎缩［5，16］。
Endo-LIF在内镜下实现单侧入路双侧减压及椎间融合，对腰部正常组织结构的损伤较小［17］，通过内镜可视化操作，神经可以得到有效的保护。在水介质持续冲洗下，可以清晰显露出血点并使用射频电极精准止血，有效减少了术中出血。在开放手术中不能清楚地识别椎体终板，而在Endo-LIF中工作套管可以插入椎间隙，在内镜直视下制备终板，可以完全去除终板软骨从而获得满意的植骨床。腰椎融合手术通常在全身麻醉下进行，但对于不能耐受全身麻醉的高危病人，Endo-LIF 也可采用局部麻醉或硬膜外麻醉，避免了全身麻醉的不良反应，并可以通过神经监测及病人反馈减少术中神经损伤的发生［5，18］。
二、Endo-LIF的术中注意事项
目前报道的内镜下融合手术多采用后入路或经椎间孔入路，两种术式各有其优缺点［14，19］。本研究中Endo-LIF采用后外侧入路即经关节突关节入路，减压及融合切口位于后入路和经椎间孔入路之间。经关节突关节入路可以避开出口神经根，而且对硬膜囊及神经根的牵拉刺激更小。
合适的植骨床是椎间融合的关键之一，而通过内镜能够进行细致的终板准备。术者可以在镜下使用工作通道的舌瓣旋切终板软骨，以终板微渗血为止；
也可采用刮匙或倒插入式镜下铰刀处理终板。但不推荐初学者在盲视野下使用刮匙及铰刀操作，以防损伤终板。制备终板时应尽可能扩大终板软骨的切除范围，但要保证前纵韧带的完整。融合器的置入是在非可视下进行的，需要更换大直径（15 mm）的工作套管。应先将神经保护在套筒舌瓣外侧再进行融合器置入，防止神经损伤。植骨融合后应再次置入内镜，观察融合器位置，确认周围无血肿及碎骨块。目前有学者［20-21］在Endo-LIF中使用可撑开融合器，并取得了良好的疗效，本研究中使用的聚醚醚酮材料不可撑开融合器也取得了满意的融合率。一项Meta 分析［22］显示，在MIS-TLIF 中，使用可撑开融合器有较低的融合器沉降率和较短的住院时间；
而与不可撑开融合器相比，两者在ODI、融合率、腰椎前凸角、出血量和手术时间方面没有显著差异。许伟等［23］报告在Endo-LIF中使用金属可撑开融合器，术后椎间隙高度及腰椎前凸角均大于应用传统不可撑开融合器的病例。但撑开融合器后其中的植骨不能与终板完全贴合，因此需要使用骨修复材料。另外，使用可撑开融合器造成的终板损伤及融合器下沉等潜在并发症仍需要长期随访。
本研究中Endo-LIF 组出现两例术后神经刺激症状，经保守治疗后痊愈，未遗留神经损伤。分析原因可能为制备终板及置入融合器时对神经根的牵拉刺激时间过长导致。据报道Endo-LIF 的并发症发生率为0～28%，其余常见的并发症有神经损伤、硬膜撕裂、脑脊液漏、头颈部疼痛和术后血肿等［24］。在全身麻醉下采用神经监测，或实施局部麻醉或可避免神经损伤［25］。在单通道内镜手术中硬膜撕裂一般较小，并且由于软组织覆盖良好，一般不需要缝合处理。头颈部疼痛是内镜手术中的常见并发症，与持续灌注导致的硬膜外压力升高有关［26］。采用局部麻醉时如果病人出现头颈部疼痛，应及时暂停灌注并降低水压，有学者建议灌洗液的高度不能高于手术台1.5米［27］。术后血肿并不常见，但容易引起严重后果［28］。切口闭合前应在内镜下观察软组织及小血管有无渗血或出血，做到细致止血。如果骨性渗血较多，也可使用骨蜡或骨修复材料止血，并留置引流。
对于初学者来说，镜下减压以及制备植骨床比较耗时，所以建议术者先熟练掌握经皮内镜下腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）及单侧入路双侧减压（unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD），再进行内镜下融合手术，尽可能减少手术时间。目前电磁导航或机器人导航技术也被用于脊柱手术中［29］，提高了Endo-LIF 中经皮椎弓根螺钉置入和内镜减压的手术效率，同时减少了医务人员的辐射暴露，使得内镜下融合手术学习曲线更为平缓。
三、Endo-LIF的局限性
内镜下融合手术适应证有限，不能用于治疗严重椎间隙塌陷、重度腰椎滑脱（Ⅱ度以上）以及多节段（≥3 个）的椎管狭窄等。另外受限于镜下视野以及陡峭的学习曲线，初期手术时间较长，有减压不充分的风险等。
本研究存在一定的不足之处：首先，样本量较小，且随访时间较短，不足以比较两种术式术后邻近节段退变的差异；
其次，由于没有进行随机分组，手术方法的选择存在一定偏倚，可能对结果造成一定影响。
综上，对于单节段DLSS，Endo-LIF 早期可获得优于PLIF 的临床疗效。尽管Endo-LIF 手术时间较长，但具有手术创伤小，术后恢复快等优点。然而两种术式的远期疗效仍需要长期、大样本随访来进一步研究。
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