韦艳,张兆驰
(西安财经大学统计学院,陕西 西安 710100)
习近平总书记在党的二十大报告中指出,要把保障人民健康放在优先发展的战略位置,同时联合国《2030年可持续发展议程》和我国《“十四五”国民健康规划》的远景目标和实现路径均指向健康治理的不同责任主体和议题面向,强调以提高人民健康水平为核心,从供给侧和需求侧两端发力,统筹健康治理的多元责任主体,形成维护和促进健康的强大合力,全方位和全周期保障人民健康服务。我国数字乡村健康治理是“数字中国”“乡村振兴”和“健康中国”三项建设的交汇之处和薄弱之处,我国数字乡村健康治理低效能、弱品质的现实同全领域、全过程等治理理念的矛盾突出。破解健康乡村数字化治理不充分、不平衡的难题,提升数字乡村健康治理能力的不足是提供“中国模式”和分享“中国智慧”的现实需求。因此,本文通过深度剖析乡村健康治理多元利益主体间的博弈困境,厘清多元利益主体的内在联系,为数字乡村健康治理效能提升提供政策支持,形成维护和促进健康的强大合力。这一研究既是数字中国、乡村振兴和健康中国的战略方向和重要内容,也是加速提升健康治理效能、推进健康中国建设和构建人类卫生健康共同体的基本要求。
2.1 数字乡村新基建进展良好,为健康治理数字化转型创造条件
数字乡村健康治理的开展离不开数字乡村基础设施建设,根据党中央、国务院有关决策精神,工业和信息化部从2016年开始的电信普遍服务项目已经完成了七期建设,在过去十年间先后支持13万个行政村通光纤和7万个4G/5G基站建设。目前我国农村宽带用户已达1.39亿户[1],农村网民已达2.93亿,占农村居民的58.8%[2],现有行政村已全面实现“村村通宽带”[3]。新型基础设施的不断完善,为“互联网+医疗”等数字化健康治理手段提供了技术保证,为数字乡村发展和健康治理数字化转型创造条件。
2.2 健康治理数字化改革稳步推进,为数字乡村健康治理积累技术经验
全民健康信息化工作稳步推进,医疗、医保、医药等“三医”数字化水平不断提高。截至2020年底,国内已上线互联网医院超千家,实现跨越式增长[4],同时数字化医疗服务种类日益增多,能够涵盖咨询问诊、开具处方和医学科普等常见医疗服务需求。医保作为患者支付医疗费用的重要手段,已实现互联网医院接入医保、跨省异地就医结算系统试运行、医保电子凭证全面应用和医保编码全国统一等一系列成果[5]。截至2020年底,我国已发放互联网药品交易服务牌照992张,有60.3%的用户使用过在线方式购买药品,医药电商销售规模已占全医药行业销售规模的9.1%[6]。改革中建立的“互联网+医疗”、医保结算数字化、医药销售电商化等一系列“三医”数字技术为数字化健康治理在农村的应用积累了技术经验。
2.3 农村健康治理数字化程度持续加深,为数字乡村健康治理效能提升奠定基础
2020年10月《关于加强全民健康信息标准化体系建设的意见》出台,为农村基层医疗卫生服务机构数字化升级提出具体要求。目前多数基层医疗卫生机构实现信息系统覆盖,为医共体等跨机构信息系统的形成创造条件。在建设模式上,政府对于基层信息系统的建设较为重视,区县级统一建设是最为主要的建设方式,乡镇自建比例较低。在功能上,住院病历书写(68.2%)、住院医嘱管理(65.3%)和护理记录(61.5%)等档案管理类业务实现情况较好[7]。农村基层医疗卫生服务机构数字化转型逐步落地,医务人员和患者都已经初步体验到卫生服务数字化转型带来的便利。
数字乡村健康治理已初见成效,但城乡间区域间健康鸿沟依然存在,这一差距不能简单理解为经济发展差距的影响。数字乡村健康治理相关利益主体较多,涉及中央政府、地方政府、市场主体、社会组织和农村居民等一系列利益主体,按照参与健康治理的角色可以分成供给方、需求方和组织方,三方主体内部和相互之间的博弈困境是治理效能进一步提升中亟待解决的关键问题。
3.1 供给、需求、组织三方内部的博弈困境
(1)供给方内部分级诊疗效能低下和系统联通程度不高。供给方是数字乡村健康治理服务的提供者,包括各级医疗机构和各类提供健康服务的市场主体和社会组织。分级诊疗制度作为供给方实现分工合作并提升资源利用效率的重要措施,上级医院和基层医院信息系统不统一使其无法解决就诊专家对接和诊疗预约问题[8],造成分级诊疗制度难以落实。健康治理全生命周期健康理念的落地也需要居民健康档案的深度支撑,农村居民对建立健康档案的需求相较城市居民更为迫切[9]。但农村地区往往缺乏完善的信息系统,初诊医疗机构与后续就诊的上级医院无法实现患者准确和完整的病史信息共享。
(2)需求方内部需求分化和精英俘获。需求方是数字乡村健康治理的受益人,包括农村户籍居民和户籍不在农村但长期生活在农村的居民。在乡村振兴背景之下,农村居民职业的碎片化使得农村地区同时出现新农合、城镇职工、城镇居民以及部分地区特有的农民工医疗保险等多种医疗保险共存现象[10]。不同的医疗保障措施有不同的适用范围,使得农村居民对于健康治理有着不尽相同的预期,增加了供给的难度。另外同等数量的健康资源对于医疗保障程度低的群体有着更高的边际效用,但健康素养(即信息素养在健康情景下的体现)水平较低的农村居民面对较轻的症状更倾向于自己治疗,无法通过就医来获取健康资源[11],使得资源更多流向信息素养相对充足的农村居民。
(3)组织方内部目标不一致和数字健康治理能力不足。组织方是数字乡村健康治理的协调人,包括各级政府和其他各类参与数字乡村健康治理的管理部门。地方政府在与中央政府的博弈中出于对本地区利益的考虑,夸大本地区农村居民对健康治理的需求,片面强调财政缺口和治理难度。这使得中央政府为避免过度投资造成财政困难,只能收紧财权下放事权,造成政府内部财权与事权划分不合理[12];或是将资金支持转投需求更为透明的城市地区形成对乡村地区的资源挤出[13]。同时,基层政府工作人员常常缺乏数字乡村健康治理所需的数字化治理能力,居民健康数据得不到深入挖掘。卫生、药监、工商等部门各管一块,各自系统掌握的居民健康信息联通程度较低,难以形成完善有效的组织体系,造成监管不力甚至监管无效的局面,同时也容易产生以罚代管的现象,重审批轻监管重执法轻指导对其他主体参与乡村健康治理有着很强的负面影响[14]。
3.2 供给方与组织方的博弈困境
(1)决策科学性不足。数字乡村健康治理供给方和组织方间信息共享程度较低,一定程度上阻碍了组织方对供给方的支撑和监督。卫健系统掌握了大量健康信息,但已建成的县级卫健信息系统中有17.3%未与任何其他政府部门实现信息共享[7],成为一个个“信息孤岛”。这一方面阻碍政府部门对医疗机构的监管,增加医保资金被浪费的风险;另一方面也使政府部门难以出台激励政策,造成供给方的内生性动力缺乏。(2)治理资源不充裕。长期以来农村地区健康资源较为有限,即便是对于经济较为发达的地区也存在着基层医疗机构减少、乡村医生流失和护理资源紧缺等一系列问题[15]。同时,计算机软硬件的缺乏限制了农村居民对信息化资源的使用,卫生资源和信息化资源的双重匮乏使数字乡村基层医疗卫生服务能力提升较为困难,也很难吸引到新的供给方加入数字乡村健康治理。
3.3 供给方与需求方之间的博弈困境
(1)健康信息不对称。在健康服务的选择上农村居民缺乏决策所需的健康素养,使得供给方对健康服务具备相对较高的掌控权,需求方只能盲目的接收信息无法判断信息的真伪[16]。需求方与供给方之间的信息不对称,很大程度上锐化了不信任情绪下的医患矛盾,造成需求方难以认可供给方的贡献,也使供给方缺乏获得感削弱其提升服务质量的动力[17]。(2)健康信息难利用。由于需求方存在担心信息泄露和对健康档案不认可的情绪,使得健康信息的采集难度较高。再加上供给方缺乏与其他医院的区域联动和信息采集真实性难以验证等问题[18],进一步使得采集到的健康信息无法得到有效的利用。
3.4 需求方与组织方之间的博弈。
(1)资源瞄准精度低。健康资源的精确投放依赖于健康数据的精准,但部门间数据共享渠道的缺乏,使得健康数据中的错误无从修正。同时健康状况是一个变化较快的过程,专用监测系统的缺乏使得难以及时对风险群体开展救助。健康数据的采集大都需要本人的主动参与,但健康状况较差的群体很可能因为身体状况无心参与或无法参与,这极大的影响了健康档案数据的收集[19]。(2)疾病预防被忽视。组织方在农村地区的帮扶政策虽然使基本医疗得到保障,却仍未跳出“以治病为中心”的模式。一方面疾病预防政策生效较慢且效果难以测量,组织方层层压实的任务目标过分关注于治病救人等立竿见影容易测量的指标[20];另一方面,因病致贫人群普遍缺乏对健康领域知识和政策的了解,在预防疾病发生上关注度不高。
综上所述,数字乡村健康治理的博弈困境主要源于数字化水平不高、主体内生性动力不足、治理协同性不够和专业能力不足四个方面的问题。提升治理效能就是要审视博弈困境理顺博弈关系,从转变健康治理理念、重构健康治理体系、强化健康治理机制和增强健康治理能力四个维度发力。本文认为应该以民本化健康治理理念为统领、以多元化健康治理体系为载体、以规范化健康治理机制为保障、以专业化健康治理能力为突破,共同构成“四维四化”战略路径,立体化推动数字乡村健康治理效能提升,如图1所示。建成数字化水平提升、利益主体主动参与、治理主体深度协作的新局面,更好满足农村居民对于健康的多样化和个性化需求。
图1 多重博弈下数字乡村健康治理困境和效能提升路径研究框架
4.1 健康治理理念民本化,实现“数治”“自治”和“共治”有机统一
健康治理效能的提升,首先在于健康治理理念的转变,即从以治病为中心转到以人民健康为中心上来。这一转变关键在于强化疾病预防和普及健康生活,以组织方治理思维转变为抓手,推动需求方主动追求健康生活方式,促进供给方丰富疾病预防服务。以人民健康为中心的健康治理理念要求在健康治理方式上必须做到“数治”“自治”和“共治”三者的有机结合。
(1)提升健康治理决策的科学性需要“数治”。组织方需要转变治理思维,一切工作从数据出发,形成依靠数据来发现问题、分析问题、解决问题、跟踪与溯源问题的思维模式。用数据思维保障健康治理决策的科学性,不断提升治理的精细化水平,实现健康保障全人群全生命周期覆盖,加强健康风险监测防范重大公共卫生风险的发生。
(2)健康治理需要推动农村居民“自治”。推动农村居民树立“自己是健康的第一责任人”的自治理念,调动群众自我服务自我供给的积极性。组织方要创新宣传形式,利用好自媒体、新媒体等数字化传播渠道,使健康生活理念融入数字乡村生活之中。要强化个人健康责任,提高农村居民健康素养,最终实现农村居民对健康治理的主动参与[21]。
(3)公共健康目标的实现需要全社会“共治”。组织方需要转变协调方式创新治理手段,推动健康服务供给侧结构性改革提高供给方供给质量,推动分级诊疗、远程医疗等跨主体协作机制的建设。促进社会广泛参与,综合推行健康生活方式。推进体制机制改革,在医保等关键政策决策时广泛听取社会意见,增加相关利益主体的内生性动力,满足农村居民日益增长的健康服务需求。[22]
4.2 健康治理体系多元化,构建多元主体协同治理新格局
健康治理体系的多元化是要实现健康治理的多元参与,形成具有数字乡村特色多元主体参与的健康治理体系,突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群健康问题。多元化健康治理体系最本质的特征就是政府部门、市场主体、社会组织和农村居民共同参与的治理格局,最显著的特点就是治理主体多,协同程度高。
(1)推动建设信息共享的数字健康信息平台。数据共享基础在于共享平台的建设,组织方应当建立数字乡村健康信息共享平台,整合不同层级不同部门的健康数据,为企业或个人接入提供法律、审批和技术支持。利用数字健康信息平台促进居民健康档案联通,提升转诊效率;推进医疗领域数字化监管,防止医疗资源的浪费。
(2)构建职能合理运行高效的政府分工结构体系。中央政府与地方政府分别承担“兜底性”支出责任和“补偿性”支出责任,发挥好全国性医疗卫生服务低成本和地方性医疗卫生服务高效率的特点[11]。在健康治理范围不断扩大、健康服务差异化需求的背景下,从中央到地方各级政府根据事权与财权相匹配原则,对政府职能分工结构体系进行改革与优化,加强中央政府与地方政府间的合作。
(3)赋能社会组织引导群众主动参与健康治理。引导社会组织加入健康治理体系,在特殊人群健康问题的发挥其灵活性和专业性的优势,弥补政府和市场的缺失环节。既要发挥好妇联、工会、共青团等群团组织在妇女、工人、青年工作上的优势,也要降低数字乡村社会组织参与健康治理的门槛,培育和发展新型民间社会组织,建起组织方与需求方沟通的桥梁,共同促进农村居民健康意识的改善提升。
4.3 健康治理机制规范化,激发相关主体内生性动力
规范化的健康治理机制能够促进数字乡村健康治理体系高效运转。在治理主体多和协同程度高的健康治理体系下,通过数据标准化、权责清单化、保障法制化的健康治理机制,促进分级诊疗、远程医疗等跨区域健康服务供给发展,提升居民健康档案的联通程度用好居民电子健康信息,提高数字乡村健康治理帮扶精度。
(1)通过数据标准化规范健康信息共享平台运行机制。健康信息共享平台的高质量运转需要标准化的建设,从平台设计之初就要做到数据统计口径统一、采集方法统一,以统一的标准规范各利益主体提供的健康数据。在数据的使用上也要做到标准化,相关利益主体通过标准化接口访问数据,提供具有共享价值的数字乡村健康大数据。以标准化平台建设来降低健康信息利用的门槛,使健康信息平台能够惠及更多农村居民。
(2)通过权责清单优化利益主体合作机制。面对健康治理领域多层次的需求水平,组织方必须要组织好宽领域的供给方合作,共同促进居民健康。应当建立权责清单,明确政府该做什么需要做什么,做到“法无授权不可为”;同时建立负面清单明确市场主体、社会组织、居民自身的行为界限实现“法无禁止皆可为”。利用两张清单明确组织方和供给方的权责明细,实现好政府的协调组织功能,解放市场活力培育社会自治能力。
(3)通过保障法制化完善协同治理机制。健康信息涉及较多的公民个人隐私,需要加强立法以保护隐私建立信息安全机制,但也要避免对信息的过度保护出现“信息壁垒”,出台相应的法律保障数据共享规范数据使用。同时,健康治理参与主体较多,各主体的利益需要得到足够的法律保护才能激发其参与健康治理的内生性动力。以法律的形式将对健康信息和协同治理的保障机制确定下来,打消供给方和需求方参与数字乡村健康治理的顾虑,促进利益主体间高效合作。
4.4 健康治理能力专业化,实现对相关利益主体的有效组织
健康治理理念的贯彻、健康治理体系及其相应健康治理机制的有效运转都离不开政府健康治理能力的专业化,其关键在于数据处理能力的专业化。在健康数据共享平台的健康治理体系之下,健康数据作为一种公众资产只能由政府保存再共享给其他主体使用,这对政府在数据处理能力上提出较高要求,要实现这一目标,必须提升政府部门的数据采集能力、数据保存能力和数据分析能力。
(1)提升数据采集能力确保数据的真实有效。传统的报表制数据汇总方式既无法满足数据的时效性也无法满足真实性,同时残疾人等健康治理重点人群主动申报数据难度较大,数据采集工作需要实现与数据共享平台相匹配的能力提升。在数据的采集阶段需要建设多源头、多类型、低延迟的数据采集平台,通过医疗、医保、医药等健康信息化平台自有数据的自动化采集,以及传感器、智能医疗、智慧养老等物联网数据的相互验证,确保数据在采集阶段的真实、高效。
(2)改善数据保存能力实现数据的安全存储。健康信息不同于其他类型的公共信息的特点是有着较强的后效性,造成健康信息并不能使用循环覆盖的方法储存。在“东数西算”工程全面启动的背景下,要利用好规模大成本低的西部数据中心,为健康信息的长期安全储存创造条件。
(3)增强数据分析能力实现数据的有效利用。数据不能束之高阁,必须发挥出相应的作用,以“东数西算”的建设为机遇,就近安排健康信息算力枢纽。通过挖掘个体健康信息背后的群体健康风险,实现群体性健康风险的提前预警,监测重点人群的健康情况变动,助力将健康融入一切政策。利用健康信息实现对供给方的高效监管,以居民健康状况量化各主体对健康治理所做出的贡献,处理好效率和公平的关系,确保数字乡村的健康公平。
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