蒋良艳，汤展宏
（广西医科大学第一附属医院 重症医学科，广西 南宁 530021）
重症医学是处理和研究由各种原因导致的疾病或创伤与危及患者生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科［1］。重症医学是一门多学科专业知识及技能融合的学科，因此需要扎实的基础理论知识、严密的逻辑思维和娴熟的操作技能。近几十年来，我国重症医学蓬勃发展，在危重症患者救治、突发公共卫生事件和灾害事件救援中发挥了不可替代的作用，已经成为最重要的临床医学专科之一［2-3］。我国在大力推动重症医学发展的同时，不断重视重症医学专业人才的培养，提高重症医学专业水平。在众多重症医学专业教师的努力下，重症医学教育取得了巨大进步，国家卫生健康委员会已将重症医学专业纳入住院医师规范化培训和专科医师培训；
同时，教育部也积极支持高校开展重症医学相关硕士、博士人才的培养工作，不断规范重症医学教育［4-5］。
为提高医学生的综合素质和整体救治水平，应培养非重症医学专业的医学生早期识别并及时处理危重症患者的能力，掌握ICU相关的基本专业技能及操作。重症医学住院医师规范化培训基地及重症医学专科医师培训基地成立后，广西医科大学第一附属医院大部分学科（内科、外科、妇产科、麻醉科、急诊科、影像科、康复科等）的规培生和研究生都要在重症医学科轮转学习1～3个月，这部分学生的教学任务在重症医学教研室的教学工作中占比较大。因此，针对非重症医学专业学生的教学研究具有重要意义。
目前，重症医学的轮转教学面临着巨大挑战［6］。首先，重症医学是独立于传统医学的多学科交叉的新兴专业学科，目前在大多数医科院校的本科教学中尚无专门介绍重症医学的章节，非重症医学专业的规培生及研究生对重症医学并不了解，相关专业知识较为匮乏，并缺乏对危重病人抢救的经验［7］。其次，学生在重症医学科的轮转时间为1～3个月（大多为1个月），且学生需要参与临床跟班工作，由于学习时间短、学习难度大、工作强度高，导致学生精力不足，主动学习的积极性不高。再次，在ICU轮转的学生的医学专业背景不尽相同（不同年级、不同专业），且每个月轮转的研究生、规培生人数较多（20～30人），实施统一教学较为困难。最后，目前关于非重症医学专业学生轮转ICU的教学缺乏规范。学生仅跟随各临床组长查房学习，可能会出现由于病种单一、带教教师专长倾向不同等因素而导致学生难以得到全面的规范化培训的现象，固定单一的教学模式难以满足学生的需求［8］。因此，如何使学生在有限的时间内熟悉重症医学的专业知识，掌握常见危重症的处理方法，提高整体临床救治水平，是重症医学临床教学的难点。
基于以上现状，我们制订了为期1个月的针对规培生及研究生的教学计划，拟通过多媒体授课、教学查房、学员自制PPT进行病例汇报等多模态教学模式，在广西医科大学第一附属医院重症医学科轮转的规培学员及研究生中实施教学。
（一）入科前摸底测试与调查，出科前考试
由于每个月在ICU轮转的规培生和研究生来自不同的专业和年级，学生掌握的基础知识、临床思维、操作技能水平不等，因此在入科培训前，需通过手机答题（选择题）的方式摸清学生的学前水平。测试内容涉及中枢系统（脑复苏）、呼吸系统（低氧血症）、循环系统（休克）、消化系统（肠内营养）、泌尿系统（急性肾损伤）、外周循环（深静脉血栓DVT）、水电解质酸碱失衡、镇静镇痛、重症血液、重症感染等十个模块；
同时，学生选出在ICU学习期间最期望掌握的板块内容。最后，在出科前通过远秋医学在线考试系统进行在线出科考试。
（二）分组并安排一对一指导教师
轮转的规培生和研究生来自不同的专业和年级，通常情况下，麻醉学和急诊专业的学生在技能操作和处理危急情况的水平上稍优于其他专业，三年级比一、二年级的学生更熟练。因此，根据专业与年级，按照高带低、熟带新的原则，每3～5人为一组，指定小组长，开展临床跟班工作。学生分组不仅可以更快上手临床工作，提高学生的积极性，强化团队协作能力，还可以起到互学互助的作用。同时，给每一位学生安排一位指导教师。指导教师必须是高年资的主治及以上水平的医师，负责学生在重症ICU轮转期间的具体指导工作。
（三）教学具体内容和模式
按照1个月的轮转时间制订教学计划，采用理论知识小讲课+技能操作规范化培训+教学查房的混合教学模式，训练学生的临床诊疗思维，提高临床技能，加强医患沟通，达到提升学生处理危急重症疾病能力的目的［9］。具体安排如下。
1.基于传统讲授式教学法（Lecture-based Learning,LBL），应用小讲课形式开展专题模块授课。由于学生在ICU轮转学习的时间短，且人数较多，因此，理论授课采用目前我国高校应用最广泛的LBL教学法。由教研室统一制作PPT课件，授课教师统一备课，不仅节省了教学资源，缓解了教师临床、科研、教学的压力，更能保证传授的知识具有准确性、系统性和连贯性。同时，LBL教学法对学生的基本能力要求低，且课件通过展示真实图片、视频和病例资料等，丰富了教学内容，提高了学生对所授知识的理解力，也利于调动学生的学习兴趣和积极性。重症理论知识授课内容涉及以下几个模块：ARDS（含机械通气）、各类型的休克诊断与复苏、重症营养指南解读、内环境紊乱（含血气的判读）、ICU镇静镇痛与谵妄的管理、重症感染、急性肾衰竭、重症血液（DIC与创伤性凝血病）等。按照入科前学生选出的4个最期望掌握的模块，在固定时间进行多媒体授课。授课教师由副高及以上级别的医师担任，以确保教学质量。学生通过系统的理论学习，了解疾病的病因与发病机制，熟悉其发生发展的病理生理过程，最终掌握常见疾病的诊断与治疗。
2.以案例为中心开展教学查房。以案例为中心的教学法（Case-based Learning,CBL），其核心是以案例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学。开展以案例为中心的教学查房，可在较短时间内系统性地学习重症医学的相关理论知识，随时进行床边教学，并在带教教师的引领下总结疾病发生发展、诊断、治疗或抢救、预后的特点，充分激发学生的自主学习能力并提升其临床思维。
以ARDS为例，提前一天告知学生教学查房的疾病，学生提前预习该疾病的特点，由高年资的主治及以上医师挑选合适、典型的病例开展床边教学，并由学生完成简要病史的回顾与查体，带教教师补充病例资料后集中讨论。教师设计问题，以ARDS为例提问：ARDS常见的诱因有哪些？主要的临床表现有哪些？接下来该完善哪些辅助检查？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？ARDS的序贯治疗措施有哪些？等等。由浅入深，明确疾病的定义、诊断标准、实验室指标、病理生理变化、临床表现、病情评估及预后判断，并介绍最新的治疗进展。通过典型的病例不断提出问题，充分调动学生的积极性，双向互动，不断引导及培养学生的临床思维能力。
3.利用团队教学法（Team-based Learning,TBL）开展PPT汇报。TBL教学法是在PBL教学法的基础上形成的一种新型教学模式。在布置明确的学习目标和任务后，以学生团队为基础，利用业余时间查阅相关文献、指南，并结合病例做PPT汇报，指导教师进行提问、讨论和点评。例如，发热查因合并多器官功能障碍的患者，诊断为恙虫病，经积极治疗后好转出院。由于恙虫病非多发及常见病，为提高学生的自主学习能力，提前一周将“恙虫病的诊治”任务布置给小组长，由小组长分工，结合该病例资料，查阅文献制作PPT进行汇报，最后由科室的教师点评和总结，并介绍MODS的诊治进展。此过程不仅锻炼了学生的统筹协调和团队合作能力，还学习了如何查阅文献并汇总资料、如何制作PPT，并锻炼了学生汇报的演讲能力，培养了学生主动学习、讨论学习和互学互教的拓展性学习能力。
4.应用翻转课堂进行技能培训。重症患者的病情瞬息万变，临床医生必须具备过硬的操作技术。由于学科的特殊性，医学生在重症医学科的操作实践机会大大增加。非重症医学专业的医学生可根据专业的需要，掌握常见的基本技能。但由于重症医学操作技能多、难度较大，且对时间要求严格，不少技术只能在特定的环境下开展，因此教学团队需要不断实践、总结、思考和改进教学方式，翻转课堂可以很好地解决在有限的条件下快速上手各种操作的问题。以“深静脉穿刺术”为例，课下学生通过技能操作规范自主学习该操作的适应证及禁忌证，熟悉操作步骤及注意事项，了解可能存在的风险；
通过反复观看教学视频，对技能操作产生直观认识；
通过仿真模拟反复操作实践，期间还可录制视频与带教教师反复切磋。最后，在带教教师的指导下尝试独立完成操作。
5.情景教学，言传身教，开展人文教育，提高沟通能力。首先，ICU收治的患者病情危重，抢救时效性强，往往需要依赖先进的医疗设备，患者花费高、死亡率高。其次，ICU环境封闭，救治过程中对患者、家属情感方面的关注度有所欠缺，进而导致重症医学科医疗纠纷多，社会认同感较低。最后，医务人员工作强度大，心身耗竭综合征（Burnout Syndrome,BS）的发生率明显偏高［10］。因此，在传授专业知识及专业技能训练的同时，需要情景教学、言传身教，开展人文教育，学习医学人文知识，提高人文关怀理念，确保在整个诊治过程中落实医疗人文关怀举措［11］。具体做法如下：（1）在临床工作中，体现人文关怀细节。因ICU的患者病情危重，有创操作多，加之患者昏迷或气管插管，无法进行有效沟通。因此，务必在诊疗过程中尽可能减轻患者痛苦，保护患者隐私，体现以患者为中心的宗旨。（2）鼓励学生广泛阅读与思考。通过阅读专业知识之外的内容，饱满自己的情绪，丰富自己的情感，保持乐观和积极向上的心态，用心去感受、去帮助、去安慰患者及其家属。医学是一门实践性较强的学科，没有人天生就会。在行医路上难免直面困难和挫折，只有不断总结和反思才能进步。（3）让学生开口说话。鼓励学生多与教师、同学交流，信任所在的团队，建立良好的沟通与合作机制，不仅能够增加团队成员的归属感，增强自信心与成就感，还可以缓解身心压力，减少BS的发生。在与患者和家属进行沟通时，应注意眼神自信和话语温暖，时刻保持耐心与同理心，换位思考。这些有效而充满温情与希望的沟通，既尊重了患者与家属，又是充分了解患者生理和心理需求、改善ICU医疗服务、提升患者ICU医疗护理体验的重要手段。
重症医学作为一门多学科交叉的新兴学科，在飞速发展的同时，教学工作越发重要，非重症医学专业学生的轮转带教在重症教学工作中占据重要地位。如何在有限的时间内熟悉重症医学的专业知识，提高处理危重症的能力，是重症医学临床教学的难点。因此，重症医学专业教师在对轮转学生开展教学时，可通过多元化立体化的混合式教学方法，着重培养其良好的临床思维能力及娴熟的操作技能，强化培养良好的医患沟通和团队协作能力，为胜任临床工作打下坚实的基础。
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