康鹏德 王秋入 裴福兴
骨科是贯彻实施快速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念及措施的主要专业之一。我国自 2012 年开始将 ERAS 理念及措施应用骨科关节置换术领域，在包括骨科、麻醉科、内科、营养科、精神科等多学科合作下，不断研究、探索、完善、优化 ERAS 理念及措施，使我国骨科、特别是关节外科得到极大的发展。在不断探索、优化 ERAS 理念、措施基础上，在国家卫生健康委员会加速康复外科专家委员会骨科专家组的共同协作下，先后推出《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》等 8 个专家共识，涵盖了疼痛管理、血液管理、麻醉管理等各个领域。同时，我国政府相关部门也认识到 ERAS 理念及措施在促进我国医疗卫生事业、规范相关医疗程序的重要性。相继推出了相关的规范、共识，以引导 ERAS 在我国科学、规范、良性发展，2019 年 11 月 15 日发布“国家卫生健康委办公厅关于开展加速康外科试点工作的通知”。基于循证医学证据基础上的 ERAS 理念以及相关措施的实施，极大地促进了 ERAS 理念、措施在我国的科学实施，极大地促进了现代医学的发展。
但是，也要清醒地认识到，在 ERAS 各个领域包括关节置换 ( TJA ) 围术期疼痛管理、真正做到无痛化、提升患者满意度等方面还有极大的提升空间，目前临床上仍然不能消除疼痛，特别是全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 后疼痛，影响术后功能康复、导致患者术后对手术满意度下降。规范的围术期疼痛管理是实施 ERAS 的核心基石。本期蔡元真采用关节腔注射鸡尾酒联合氨甲环酸对 TKA 术后镇痛与失血、王秋入等超声引导下囊周神经群 ( pericapsular nerve group，PENG ) 阻滞与浸润用于全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 术后镇痛，从不同角度探索、研究 TJA 围术期镇痛。
1. 预防性镇痛：预防性镇痛是指在手术开始之前就开始的多模式镇痛，即在疼痛刺激之前采取的多模式镇痛措施，以防止手术中的中枢敏化和疼痛放大。在过去的 20 年中，预防性镇痛已广泛应用于 TJA 术后镇痛。
目前常用的预防性镇痛方案由选择性 COX-2 抑制剂、缓释阿片类药物、加巴喷丁类药物和对乙酰氨基酚等药物组成[1-4]。选择性 COX-2 抑制剂作为经典的预防性镇痛药物，其作用已得到广泛证实[5-6]。但最近研究对除选择性 COX-2 抑制剂之外的其它药物的预防性镇痛作用提出了质疑。一项随机对照试验和一项大样本回顾性研究均报道术前口服缓释羟考酮不能增强 TKA 术后的镇痛效果[1-2]。2020 年美国髋关节和膝关节外科医师协会 ( AAHKS ) 关于在 TJA 围术期使用加巴喷丁类药物的临床实践指南报告称，在 TJA 后的围术期，加巴喷丁类药物不能减少术后疼痛，但其中之一的普瑞巴林可减少阿片类药物的消耗[7]。而目前还没有明确的证据支持对乙酰氨基酚用于 TJA 预防性镇痛的效果。
2. 术中镇痛：关节周围局部浸润镇痛是 TJA 术中最常用的镇痛方法，它可以有效地减轻术后疼痛，而不降低术后肌力，有利于患者术后加速康复[8]。目前用于局部浸润的镇痛药物混合物 ( 鸡尾酒 ) 组合还没有金标准。长效局部麻醉剂 ( 罗哌卡因 ) 是鸡尾酒的主要成分[9]。除局部麻醉剂外，鸡尾酒中常用的佐剂包括交感神经调节剂 ( 肾上腺素 )、糖皮质激素、阿片类药物、非甾体类抗炎药等[9]。目前的研究支持在鸡尾酒中加入交感神经调节剂如肾上腺素和糖皮质激素如地塞米松等药物，这些佐剂可以增强鸡尾酒的镇痛作用[10]，鸡尾酒中加入阿片类药物和非甾体类抗炎药还没有足够的临床证据证明表明其确切的效果[11]。鸡尾酒的最佳组合仍然没有确定，还需大量的研究对其进行探索。
外周神经阻滞是 TJA 术中另外一种最常用的镇痛方法。股神经阻滞和坐骨神经阻滞虽然可以提供良好的镇痛效果，但由于这些神经阻滞会减弱股四头肌肌力，阻碍患者术后康复，甚至增加术后摔倒的风险，因此已逐渐被淘汰，外科医师和麻醉师已很少选择这类神经阻滞[12]。收肌管阻滞是目前 TKA 术后镇痛的金标准，研究表明收肌管阻滞联合局部浸润镇痛可以进一步减轻术后疼痛[13]。腘动脉与膝关节后囊之间注射局麻药 ( interspace between the popliteal artery and capsule of the posterior knee，IPACK ) 阻滞是 TKA 镇痛近年来提出的新的神经阻滞，其它包括股外侧皮神经阻滞等。但目前的研究表明，在收肌管阻滞和局部浸润的联合作用下，这些新的神经阻滞无法进一步显著提高镇痛效果[13-14]。
对于 THA 术后镇痛，局部浸润仍是目前最常用、最有效的镇痛方法。虽然最近逐渐提出了一些针对 THA 术后镇痛的外周神经阻滞，如腰方肌阻滞和 PENG 等，但目前的研究表明这些神经阻滞无法进一步显著提高镇痛效果，也无法取代局部浸润镇痛[15]。
除了局部浸润镇痛和外周神经阻滞，TJA 还有一些常用的术中镇痛方法，包括术中鞘内吗啡镇痛、术中静脉使用地塞米松、右美托嘧啶、氯胺酮、舒芬太尼等[16]。
3. 阿片类药物的使用现状：在美国，阿片类药物成瘾已经成为一个严重的公共卫生问题。仅 2015 年估计就有 200 万人对处方类阿片上瘾。从 1999 年到 2010 年，美国开出的阿片类药物数量翻了两番，这主要是由于使用阿片类药物治疗非癌症疼痛的增加，如术后疼痛[17]。大约 8% TKA 手术当天接受阿片类药物治疗的患者，术后 6 个月仍使用阿片类药物[18]。在 TJA 术后，口服阿片类药物如缓释羟考酮主要作为一级补救性镇痛药物，注射阿片类药物如盐酸吗啡主要作为二级补救性镇痛药物。目前，外科医师和麻醉师正在致力于探索减少阿片类药物消耗的多模式镇痛方案。围术期镇痛的主要目标是最大限度降低术后疼痛、避免相关并发症，如恶心呕吐、过度镇静、长时间肌力下降。
4. 术中、术后糖皮质激素的应用：糖皮质激素作为抑制炎症反应的主要药物，不仅有助于减轻术后疼痛，还能预防术后恶心呕吐发生，加速功能康复。糖皮质激素可以局部应用，也可以静脉应用或局部联合静脉使用。笔者的研究表明，鸡尾酒中加入糖皮质激素镇痛效果要优于单独静脉使用糖皮质激素[21-22]。使用最多的是长效糖皮质激素地塞米松、得宝松。美国 AAHKS 推荐围术期静脉使用地塞米松可以降低术后疼痛、减少阿片类药物的使用、降低术后恶心呕吐的发生，同时并无证据显示围术期使用糖皮质激素增加感染、切口愈合等并发症的发生。
5. 围术期镇静催眠抗焦虑与镇痛：接受关节置换患者围术期均存在一定程度的睡眠障碍，甚至焦虑。因此，围术期根据睡眠以及心理评估予以镇静药催眠物、抗焦虑药物等，提高患者睡眠质量，缓解患者焦虑紧张情绪，可间接提升围术期镇痛药物、镇痛措施的临床效果。
1. TJA 的术后镇痛方式仍有待进一步优化：在 ERAS 理念指导和实践中，TJA 围术期镇痛已经取得较好的临床效果。在临床实践中，外科医师和麻醉师发现目前的多模式镇痛方案基本可以实现 THA 术后的完全镇痛。接受 THA 患者的术后疼痛普遍较轻，患者的术后康复锻炼、饮食、睡眠等方面很少受到来自术后疼痛的影响。但是在 TKA 术后镇痛方面仍存在镇痛不完全，约有 60% 以上接受 TKA 的患者会在术后经历中至重度疼痛，严重影响患者术后康复及睡眠、降低患者满意度[19]。TKA 术后的多模式镇痛方案还有待进一步优化，实现 TKA 术后的完全镇痛还任重而道远。
2. 进一步关注患者情绪、睡眠变化与围术期疼痛管理：疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验或与此相似的经历。睡眠障碍、抑郁、焦虑等情绪变化会患者的疼痛信号与疼痛感受，反过来，疼痛等又会加重患者的睡眠、焦虑等情绪障碍。有效的睡眠以及情绪调节有助于缓解围术期疼痛。但目前临床实际工作中尚存在对睡眠、情绪调整等方面关注不足或未予关注。因此，在围术期疼痛管理中对患者情绪、睡眠调整需要进一步关注与贯彻。
3. 关节周围局部浸润镇痛与外周神经阻滞存在的问题：局部浸润镇痛与外周神经阻滞作为 TJA 术后镇痛最常用、也是目前最有效的镇痛方式，目前仍然存在标准不统一、方法不统一等问题。局部浸润镇痛由外科医师根据自身经验完成，目前还没有标准的技术与步骤，注射的部位、顺序、相应的药物剂量还没有统一标准。此外，鸡尾酒的药物组成以及各种药物的剂量也无统一的标准。各个医疗中心所使用的药物组成都有很大差别。在鸡尾酒中，各种药物所占比例，药物浓度，药物体积也各不相同。
对于外周神经阻滞，也面临着相似的问题，注射的神经阻滞药物组合及药物剂量、靶神经的选择尚无统一标准，单个阻滞神经还是多个联合神经阻滞目前还没有确切答案。虽然目前针对 TJA 术后镇痛已经提出了多种新的神经阻滞方式，但哪种最优？哪种组合阻滞效果最好？同样尚无定论，包括选择单次阻滞、还是选择术后连续阻滞，也仍然没有统一标准。在未来的研究中，探究相对最佳的关节周围局部浸润方案与外周神经阻滞方案，提出统一标准，是外科医师和麻醉医师的艰巨任务。
4. TJA 术后镇痛持续的时间较短：作为 TJA 术后镇痛最常用的方式，局部浸润镇痛与外周神经阻滞存在的另外一个主要问题是术后镇痛持续时间较短。局部浸润镇痛与外周神经阻滞常用的局部麻醉剂为罗哌卡因或布比卡因，这两种局部麻醉剂镇痛效果通常不会持续超过 10 h。加入各种佐剂后，镇痛持续时间也不会超过 24 h。目前研究者正致力于研发新型的长效局麻药，如脂质体布比卡因等。脂质体布比卡因用脂质体携载布比卡因，通过缓释的方式延长局麻药的镇痛时间。但最近的随机对照试验表明，脂质体布比卡因并没有给患者带来相应的临床益处，反而增加了患者的经济负担[9]。最近在欧美上市的一款新药：布比卡因 / 美洛昔康缓释系统，被证明可以显著延长 TJA 术后的镇痛时间[20]。在未来的研究中，如何延长 TJA 术后镇痛持续的时间也将成为一个研究热点。
5. 对围术期患者睡眠改善、焦虑治疗、人文关怀与镇痛关系的认识还须提高：目前广大骨科医师对围术期疼痛管理的认识与实施越来越重视，包括镇痛药物、镇痛方法的选择。但是在围术期对影响疼痛的相关因素如围术期睡眠管理、情绪管理以及人文关怀方面尚缺乏足够的认识与落实。
6. 康复方法、康复措施缺乏标准、缺乏一致性：髋膝关节置换术围术期不同阶段科学、合理、循序渐进的康复干预是促进术后关节功能恢复的重要手段与措施，包括术前预康复、术后康复等。但目前尚缺乏标准化、规范化的统一的锻炼康复规范与措施、方法。
1. 术前预防性镇痛：术前预防性镇痛可以降低疼痛阈值、减轻术后疼痛。但是，术前最佳预防性镇痛药物的选择、单一选择性 COX-2 抑制剂还是联合其它药物、选择性 COX-2 抑制剂存在禁忌证患者如何选择药物等，目前尚无最佳方案，仍然需要在 ERAS 理念观察下、遵循循证医学方法基础上进一步研究探索。
2. 探索术中鸡尾酒、神经阻滞镇痛的最佳药物构成、最佳药物比例、最佳的神经阻滞方法：术中鸡尾酒局部浸润、神经阻滞是目前被认为针对 TJA 术中、术后早期镇痛最有效的措施。但是目前鸡尾酒浸润和神经阻滞均存在最佳药物构成、最佳神经阻滞和如何有效镇痛的同时延长镇痛作用时间等问题。因此，有必要在基于目前相关研究基础上须进一步研究、探索、优化鸡尾酒构成方案、药物选择，优化神经阻滞，在继续有效阵痛的同时最大限度延长镇痛持续时间。
微创化操作、损伤控制均有助于减轻患者术后疼痛。作为外科医师提升手术操作技术、缩短手术时间、较少组织损伤、微创化操作有效等损伤控制措施也是降低术后疼痛的重要因素。
3. 术后镇痛方法的优化：术后疼痛是 TJA 围术期疼痛处理的重点。在优化鸡尾酒、神经阻滞措施有效镇痛柄最大限度延长镇痛时间、提升镇痛效果基础上，选择术后安全、有效的镇痛方法，包括镇痛药物的选择、围术期睡眠管理并存心理卫生相关疾病的诊治等，有效消除早期疼痛、避免出现慢性疼痛，促进关节功能早期康复。
4. 建立一套科学、规范、统一的围术期康复锻炼体系：针对骨科手术的特点和患者的功能状况，多学科协同，研究、建立一套科学、规范、有效的骨科手术围术期康复锻炼体系，促进机体功能早日康复。
5. 重视患者教育、重视患者围术期的人文关怀：患者及家属的教育是提升围术期疼痛管理、镇痛效果的重要因素。围术期仍应注重对患者及家属的健康宣教，包括对疼痛定义、疼痛危害、疼痛评估工具的认知；
同时，根据客观的疼痛评估结果向患者反馈，调整患者对术后疼痛的心理预期，重视围术期对患者睡眠和情绪的调理与控制，安慰患者、缓解焦虑，减少镇痛需求；
继续加强医护人员对疼痛以及疼痛危害的认知。
重视患者围术期的人文关怀，将人文关怀理念与现代 ERAS 有机融合，提升 TJA 围术期管理整体水平，提升患者满意度。疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验或与此相似的经历。患者在围术期更多期盼能够在无痛中完成手术与康复并在精神层面上得到应有的尊严。TJA 围术期疼痛管理中的人文关怀包括尊重每一位患者的理性思考、关注每一位患者的精神及心理状况，贯彻以人为本、尊重患者的医疗理念，给予患者更多的人文关怀与共情，改善提升患者心理状态、提升围术期患者身心舒适感，将人文关怀贯穿于 TJA 围术期疼痛管理与加速康复全过程，真正全面促进患者早期康复。
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