阮红清 阮红花
临床研究认为，脑血管病是造成患者认知障碍的重要原因[1]，也有研究认为，轻度的认知障碍是正常认知功能到痴呆的重要过渡阶段，同时也是预防痴呆的重要阶段[2]，所以在临床治疗中，及时有效地对患者的轻度认知障碍进行识别，对于患者的预后具有积极的意义。不对称二甲基精氨酸（ADMA）属于甲基化的精氨酸，主要是由甲基化的精氨酸残基蛋白分解而来，主要存在于患者的肌肉组织及细胞内，可进一步对患者的一氧化氮合成酶（NOS）活性进行调控。已有的研究报道指出，ADMA 是造成脑卒中及短暂性脑缺血发作的独立危险因素[3-4]。同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸的重要代谢产物，目前已经证实，其是冠心病及脑血管病的独立危险因素[5]。Hcy 可通过对二甲基精氨酸二甲胺水解酶的显著抑制作用，造成大脑刺激信号的电位变化，影响患者的认知功能[6]。本研究主要通过脑血管病患者轻度认知障碍与血浆ADMA、Hcy 的相关性研究，为临床诊断提供科学依据。
1.1 一般资料 本研究采用前瞻性研究方法，以新余矿业医院2017 年1 月-2021 年1 月诊断的脑血管病患者120 例作为研究对象。（1）纳入标准：①符合脑梗死诊断标准[7]，由CT 或磁共振检查确诊为脑梗死；
②发病到入院时间小于12 h。（2）排除标准：①经CT 或核磁检查诊断为出血性脑梗死或脑出血；
②大面积脑梗死；
③颅内感染、肿瘤；
④入院前出现认知障碍。研究经医学伦理委员会论证通过。患者与家属知晓并签署知情同意书。
1.2 方法 所有研究对象入院后，均进行静脉采血4 mL，5 000 r/min 离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附测定法对患者的ADMA 及Hcy 水平进行检测，检测试剂均来自上海罗氏，操作流程严格按照说明书进行。患者生命体征平稳后进行认知功能评定：认知功能评定采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA），MoCA 总 分为30 分，评分≥26 为认知正常，评分＜26 为认知障碍，评分≥18 为轻度认知障碍[8]。
1.3 观察指标
1.3.1 MoCA 评分及血清指标比较 对两组MoCA评分、ADMA 及Hcy 水平进行比较。
1.3.2 相关性分析 采用Pearson 相关性分析，对轻度认知障碍患者的MoCA 评分与ADMA、Hcy 水平的相关性进行分析。
1.3.3 参考值预测价值分析 ADMA 及Hcy 联合检测对轻度认知障碍的预测价值分析。ADMA 及Hcy两者中任意一个高于正常水平则为阳性。检测的金标准依据MoCA 评分。
1.3.4 ROC 曲线分析 采用ROC 曲线对轻度认知障碍患者的ADMA、Hcy 水平的最佳临界值进行分析。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析。计量数据以（）表示，采用t检验进行比较；
计数数据采用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 患者入院后测定认知功能，其中48 例有认知障碍，且均为轻度认知障碍，纳为观察组，其余72 例认知正常，纳入对照组。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 两组MoCA 评分、ADMA 及Hcy 水平比较 观察组MoCA 评分低于对照组，ADMA 及Hcy 水平显著高于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组MoCA评分、ADMA及Hcy水平比较（）
表2 两组MoCA评分、ADMA及Hcy水平比较（）
2.3 MoCA 评分与ADMA、Hcy 的相关性分析 MoCA评分与轻度认知障碍患者的ADMA、Hcy 水平均呈正相关（P＜0.05），见表3。
表3 相关性分析
2.4 ADMA、Hcy 联合检测对轻度认知障碍的预测价值分析 ADMA、Hcy 联合检测的敏感度、准确度均显著高于单独检测（P＜0.05），见表4、5。
表4 ADMA、Hcy及联合检测结果（例）
表5 ADMA、Hcy联合检测对轻度认知障碍的预测价值分析
2.5 ROC 曲线分析 联合检测的曲线下面积显著大于单独检测（P＜0.05）；
轻度认知障碍患者ADMA、Hcy 水平的最佳临界值分别为0.68 μmol/L、30.26 μmol/L。见表6、图1。
表6 ROC曲线分析
图1 ROC曲线
随着人口老龄化进程的不断加剧，老年痴呆的发生率呈现逐年升高的趋势，不仅给社会及家庭造成较为严重的负担，同时还严重影响患者的生命质量[9]。有研究报道显示，由于脑血管病变造成的认知功能障碍的发生率为1.1%[10]。因心脑血管事件造成的轻度认知障碍是临床发生痴呆的重要前提状态，针对患者的临床诊断情况，及时给予临床干预措施，对于延缓或治疗早期的痴呆具有重要的意义[11]。目前临床对于轻度认知障碍患者的识别主要采取相关量表的测试，临床缺乏相应的血清学指标，目前对于认知功能的障碍的评价存在一定的主观性，偏倚较大[12]，所以在临床治疗中，通过多种血清学指标的分析，对于临床诊断及治疗具有积极的意义[13]。
ADMA 属于内源性的NO 合成酶的竞争性抑制剂[14]，可显著促进局部病灶部位的NO 的合成，进一步造成局部病灶部位的NO 的活性显著下降，局部病灶部位的内皮细胞的细胞膜的通透性发生改变，最终导致内皮功能的障碍，心脑血管疾病的发生[15]。而在心脑血管疾病发生的过程中，最为常见的病变均表现为小血管栓塞，而在以上病变的情况下，患者的局部病灶部位的脑组织及局部神经元细胞的新陈代谢功能显著受到抑制性作用，局部神经元细胞的动作电位的维持作用降低[16]，局部组织异常放电的发生风险显著升高，对于患者的预后具有显著的负面影响[17]。而随着患者预后的显著下降，机体的认知功能显著下降。同时通过对巨噬细胞系统的激活作用，进一步刺激冠状动脉的炎性反应水平。而在对Hcy 水平的分析中，认知障碍患者的血清Hcy 水平呈现显著的上升趋势，分析认为，随着患者Hcy 水平的升高，脑组织及脑动脉的炎性反应呈现加重趋势，脑组织及神经元细胞凋亡情况显著，这也是造成患者认知障碍的重要原因。有研究认为，Hcy 水平每升高5 μmoL/L，其冠心病的不良事件的发生率显著升高20%[18-19]。
另外，本研究在对患者早期认知障碍的临床诊断中，通过两种指标的联合诊断，其诊断敏感度、准确度显著升高，对于早期发现人群中的认知障碍，及时有效防控痴呆的产生具有重要的意义[20]。两种指标的联合检测，通过对患者脑组织血管的炎性反应及内皮细胞异常放电现象的联合分析，对于认知功能障碍的预测具有积极的意义。另外，通过ROC曲线得出的以上指标的临界值，将以往的主观问卷调查，转换为量化数据，有效降低患者的主观误差。同时通过对临界值的分析，有效通过临界值在临床治疗中对患者的病情进行预测，有效对治疗措施进行干预和调整。
综上所述，脑血管病患者轻度认知障碍与血浆ADMA、Hcy 呈现相关性，可作为日后认知障碍的重要诊断参考。但是本研究还存在一定的局限性，由于样本量较低，在日后的临床推广中还存在一定的局限性，有待在日后的大样本研究中进行分析。
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