魏小兵 温一奇 李素美 胡永珍 刘洋 龙青山 黄楚涛 刘惜弟
高血压是中老年高发的一类疾病，随着机体血压升高，可导致大脑底部动脉发生病理性改变，出现玻璃样病变、纤维样病变，进而导致血管破裂，出现脑缺血、出血等病理变化，若发病期间情绪浮动较大或过度用力，可引起血压持续上升，导致脑血管破裂出血[1]。而一旦并发脑出血，可导致脑组织损伤、缺血缺氧，干预不及时，可诱发瘫痪或意识障碍，危及生命安全，对此需尽早阻断血肿继发病变、消除血肿、改善脑组织缺血，降低病死率[2]。手术是目前治疗高血压脑出血首选方法，传统小骨窗开颅血肿清除术虽视野较好，适应证广泛，但创伤性较大，预后不佳[3]。神经内镜血肿清除术符合微创理念，与传统术式比较，更具有安全性、简便性、微创性，更受临床工作者及患者青睐。而经外侧裂入路术式能够利用自然间隙，进入血肿腔，仅需少量切开岛叶皮质，对颞叶皮质无明显影响，可减轻对神经功能损伤，在神经内镜引导下完成，安全性更高，更好探查出血点，止血效果更好[4]。然而，目前临床上关于神经内镜下经外侧裂入路血肿清除术报道较少，效果仍处于探索阶段，基于此，本文进一步分析该项术式优势以及在高血压脑出血患者中作用性。现报道如下。
1.1 一般资料 在2017 年2 月-2022 年2 月选取惠州市第三人民医院的97 例高血压脑出血患者作为本次研究对象，（1）纳入标准：①符合高血压脑出血诊断标准[5]；
②符合手术适应证；
③脑出血发病到治疗时间≤6 h。（2）排除标准：①凝血功能异常；
②合并脑干出血、脑动脉瘤；
③合并重要器官功能障碍；
④麻醉禁忌证；
⑤颅内血管畸形；
⑥术前合并全身感染性疾病或颅内感染疾病。采用非随机对照法，根据手术方法分为观察组（n=49）和对照组（n=48）。研究符合院伦理审查[2021]25 号，签署书面知情同意书。
1.2 方法 两组患者术前均需控制颅内压、纠正水电解质代谢、吸氧、止血、预防感染等常规治疗。由同一组医师完成手术操作。对照组采用小骨窗开颅血肿清除术治疗，行全麻，骨窗直径＜4 cm，剪开硬脑膜，呈“十”字形，逐层切开后，脑针穿刺探查血肿位置，避开功能区和血管，经脑回切开，清除血肿量，注意清除量需超过60%，根据脑压情况选择是否进行硬脑膜缝合。观察组在神经内镜下清除术，行全身麻醉，取仰卧位，切口位置选择在发迹内跨外侧裂弧形处，逐层切开头皮、组织，摇钻钻骨孔，对脑组织分离后，建立通道（直径1.5 cm），沿着侧裂额叶，分离血肿，置入神经内镜，在引导下完成血凝块清除，注意避开附近正常组织，随后冲洗血肿区域，若无活动性出血后，退出内镜。两组术后均需严密监测瞳孔、体温、血压、呼吸变化，常规进行吸氧、心电监护，对于大面积脑水肿患者需给予激素治疗，控制血压，保持脑血流，脑灌注维持70 mmHg，并给予质子泵阻滞剂、脑细胞活化剂、神经保护、抗感染等基本治疗。
1.3 观察指标与评价标准（1）比较两组手术效果（包括手术时间、下床活动时间、术中出血量、住院时间）。（2）比较两组血肿清除率和术前、术后血肿量。（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%=血肿清除率。（3）比较两组血清指标。抽取受检者5 mL 肘静脉血，血清分离，离心10 min，速率1 500 r/min，使用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、白细胞介素-6（IL-6）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、C 反应蛋白（CRP）水平。（4）日常生活能力评分量表（ADL）：评估如厕、修饰、吃饭、上下楼梯、穿衣、活动、洗澡等指标，最高分100 分，分值越高，生活质量越高[6]；
神经功能缺损量表（NIHSS）评分：评估共济失调、感觉、面瘫、上肢运动、视野等，最高分42 分，分值越低，神经功能越佳[7]。（5）比较两组预后情况，采用格拉斯哥预后评分（GOS）法，5 分：对日常工作、生活无明显影响，伴轻度残疾；
4 分：可独立生活，进行适量工作，伴中度残疾；
3 分：意识清晰，但需他人照料日常生活；
2 分：植物人状态；
1 分：死亡[8]。（6）比较两组术后并发症发生情况，包括肺部感染、颅内感染、消化道出血、术后再出血。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件处理，计量资料用（）表示，组间比较用独立样本t检验，组间比较用配对t检验；
计数资料用（%）表示，行秩和检验和χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 观察组平均年龄（69.41±3.13）岁；
男29 例，女20 例；
高血压病程（10.35±2.11）年；
出血量（37.48±2.54）mL；
血肿类型：后部型21 例，中间型15 例，前部型13 例。对照组平均年龄（69.59±3.22）岁；
男27 例，女21 例；
高血压病程（10.49±2.23）年；
出血量（37.68±2.31）mL；
血肿类型：后部型24 例，中间型14 例，前部型10 例。两组年龄、病程、出血量、性别、血肿类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 两组手术效果比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 两组手术效果对比（）
表1 两组手术效果对比（）
2.3 两组血肿量和清除率比较 观察组血肿清除率高于对照组，术后血肿量少于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组血肿量和清除率对比（）
表2 两组血肿量和清除率对比（）
2.4 两组血清指标比较 术前，两组各项血清指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后7 d，两组TNF-α、IL-6、CRP 较术前均升高，MMP-9、GM-CSF 均降低，且观察组术后7 d 的TNF-α、IL-6、CRP、MMP-9、GM-CSF 均低于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组血清指标对比（）
表3 两组血清指标对比（）
*与对照组术后7 d 比较，P＜0.05。
2.5 两组各项评分比较 术前，两组ADL 评分、NIHSS 评分比较术，差异均无统计意义（P＞0.05），术后6 个月，两组ADL 评分较术前均升高，NIHSS评分均降低，且观察组术后6 个月的ADL 评分高于对照组，NIHSS 评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组各项评分对比[分，（）]
表4 两组各项评分对比[分，（）]
2.6 两组预后情况比较 观察组整体预后情况优于对照组（Z=-2.819，P=0.005），见表5。
表5 两组预后情况对比[例（%）]
2.7 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后6 个月内并发症发生率低于对照组（χ2=6.277，P=0.012），见表6。
表6 两组术后并发症发生情况对比[例（%）]
高血压患者血压持续上升，可导致血管阻力增加，引起脑内小动脉硬化，使得局部缺血缺氧引起代谢障碍，若干预不及时，还可诱发纤维样坏死和脂肪玻璃样病变，形成夹层动脉瘤，一旦破裂，便可引发脑出血[9]。据数据统计，我国约有40 万例高血压脑出血患者，此类疾病极易因血凝块压迫神经根，引起神经功能障碍，危及患者生命安全[10]。目前以手术治疗为主，以降低颅内压力、清除血肿、预防脑继发性损伤，降低病死率[11]。传统开颅血肿清除术虽操作简便、术野清晰，减压、血肿清除效果均尚可，但创伤性较大，且手术时间长，易并发肺部感染、上消化道出血、再次出血等并发症，不利于术后康复[12]。随着医疗技术进步，手术技术更倾向于精准、微创化。神经内镜下经外侧裂入路术式具有微创、安全、简便优势，可在减轻对机体创伤基础上，提高血肿清除率，改善预后[13]。
两组手术效果比较中，观察组手术时间、住院时间、下床活动时间均更短，出血量更少，是因神经内镜下经外侧裂入路血肿清除术操作更为简便，视野宽阔，方便发现细微出血点，利于血肿附近细小血管的辨认，从而达到止血效果，利于在短时间内清除血块，减少术中出血量，缩短手术时间，提高血肿清除率，利于术后恢复[14]。同时，观察组血肿量少于对照组，血肿清除率高于对照组，说明神经内镜下经外侧裂入路血肿清除术能够提高血肿清除率和血肿量，保证临床疗效。分析原因：一方面神经内镜具有图像清晰、视野好、照明好等优势，在内镜引导下完成手术，能够避免硬膜外血肿的激发情况，有效避开血管，准确清除血肿点，且通过扩大视野，能够更直观地观察到深部结构，避免出现死角，方便不同角度清除血肿，大大提高清除率和临床疗效；
另一方面经外侧裂入路血肿清除术可先通过缓慢释放部分脑脊液，进入血肿腔，降低颅内压，减轻脑水肿，促使深部血肿向外移位，利于充分清除血肿，相比于传统经颞中入路能够避免过度牵拉脑组织，清除深部血肿[15-16]。从预后角度分析，观察组整体预后情况优于对照组，NIHSS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组，与蒋耀峰等[17]研究报道相似。进一步说明神经内镜下经外侧裂入路血肿清除术能够减轻对脑组织损害，降低对神经功能损伤，获取良好手术效果。
以往研究表明，颅脑手术可因过度牵拉、暴露，诱发机体发生全身或局部炎症反应，导致TNF-α、IL-6、CRP 等炎症因子过度表达[18]。两组接受手术后，TNF-α、IL-6、CRP 水平均较术前有所升高，说明手术会对机体炎症反应产生一定影响。然而，观察组TNF-α、IL-6、CRP 稳定情况均优于对照组，说明神经内镜下手术能够减轻机体炎症反应，稳定病情。另外，MMP-9 是基质金属蛋白族成员之一，可重塑、降解细胞外基质动态平衡，当脑出血后，会产生大量MMP-9，而高水平表达会引导神经细胞坏死及变形，破坏血脑屏障，加剧脑损伤。GM-CSF 由巨噬细胞和T 细胞产生，能够诱导巨噬细胞前体和粒细胞前体细胞呈集落生长，具有诱导分化、促进生长等作用。分析本研究，观察组术后7 d 的MMP-9、GM-CSF 水平均低于对照组，说明神经内镜下经外侧裂入路血肿清除术能够降低MMP-9、GM-CSF 水平，改善预后。从安全性角度分析，观察组术后并发症发生率更低，是因经外侧裂入路能够迅速解除血肿对脑组织的压迫，从而降低颅内压，缓解颅脑损伤，且在神经内镜引导下完成手术能够更好地暴露出血点，方面手术操作，减少术后再出血、颅内感染等[19]。
综上所述，神经内镜下经外侧裂入路血肿清除术具有微创、安全优势，用于高血压脑出血患者中，可提高血肿清除率，缩短手术时间和住院时间，促进意识状态早期恢复，改善神经功能，提高生存质量。
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