钟 川，田永攀，吴继祥，覃国勇
(重庆市大足区人民医院，重庆 402360)
急性脑梗死(acute cerebral infarct，ACI)及缺血性脑卒中，是由多种因素导致的患者脑组织供血系统功能障碍，神经细胞缺氧、缺血损伤坏死的神经系统疾病[1]。脑梗死患者发病早期，缺血半暗带神经元功能仍旧有挽回的余地，通过开通侧支循环，可缩小脑梗死容积[2,3]。血管内取栓治疗是前循环ACI患者的首要治疗方案[4]，但因取栓时间受限，患者到达医院时可能已超过6h。近来有研究表明，超时间窗患者在满足一定条件下仍旧可进行取栓治疗，但其安全性以及治疗效果有待进一步探讨。本研究对行超时间窗支架取栓治疗的38例前循环ACI患者的围术期相关参数进行分析，为临床提供参考。
1.1 一般资料选取2018年3月至2021年3月在重庆市大足区人民医院接受治疗的前循环ACI患者102例，纳入标准：①患者通过脑血管造影证实为颈内动脉颅内端、或大脑中动脉MI、M2段大血管闭塞；
②符合支架取栓标准[5]，无明显的出血、活动性出血倾向，最大梗死面积不超过同层缺血面积的1/3；
③入院时NIHSS>5分、Alberta卒中项目早期CT评分(alberta stroke programearly CT,ASPECT)[6]>7分；
④发病至就医时间不超过24 h；
⑤患者或亲属已签署知情同意书。排除标准：①资料不齐全或影像资料不清晰；
②合并重要器官功能衰竭、系统性疾病者；
③后期随访失联者。根据症状至股动脉穿刺时间，将患者分为时间窗内组64例(≤6 h)以及超时间窗组38例(>6 h)，两组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究经重庆市大足区人民医院伦理委员会批准。
表1 两组一般临床资料比较
1.2 方法支架取栓：对患者进行头部CT成像评估，确定患者的出血情况。对于发病在4.5 h静脉溶栓时间内的患者，采用阿替普酶静脉溶栓(0.9 mg/kg，剂量≤90 mg)，先静脉推注总剂量的10%，余下部分静脉泵注(注射时间≤1 h)。直接取栓则不用阿替普酶进行桥接，具体根据患者的情况而定。发病时间在4.5～6.0 h的患者，直接性血管内治疗。股动脉处穿刺，放置8F Guiding、缓慢伸入微导丝、经颅内闭塞段将中间导管置于C4段，后将导管头部送至血栓位置；
微导管将去栓支架送至闭塞管腔，确定位置后释放，停留五秒后将微导管、支架一并撤回，同时采用注射器抽吸。若血栓仍未清除彻底，可重复以上步骤。
1.3 观察指标①记录患者症状至影像检查、症状至动脉穿刺时间、动脉穿刺至再通时间以及患者的取栓次数、桥接/直接取栓患者例数。②治疗前、治疗后第2周，对患者进行神经功能缺损评分(national institute of health stroke scale,NIHSS)[7]。总分为0～42分，最终得分与受测者的神经功能呈反比。同时根据CT图像联合ASPECT评估其脑部出血情况，初始分数为14分，早期出血改变每累计一个区域则减1分，最终得分与受测者头部出血严重程度呈反比。③治疗前以及治疗后24 h，采用MR(联影 3.0 T OMEGA)对患者进行头部常规扫描以及扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)扫描，对MR影像图像进行分析，梗死体积由F-STROKE软件自动计算，梗死体积增长=机械取栓治疗后24 hDWI检查显示梗死体积—治疗前DWI梗死体积。④记录两组患者的血管通畅率，对患者进行数字剪影血管造影检查，记录血管完全再通(mTCI为2b～3)患者例数[8]；
记录症状性颅内出血情况(NIHSS任意一项增加≥2分、NIHSS评分总分增加>4分、患者需要采用去骨瓣减压、脑室引流、气管插管，满足一项即可)。⑤治疗后3个月，改良RANKIN量表(modified rankin scale, mRS)[9]评估患者恢复情况，总分0～6分，0～2分为预后良好；
3～5分为预后不良；
6分为死亡。
1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。预后不良事件以及mRS评分等级用[n(%)]表示，行χ2检验，mRS评分采用秩和检验；
计数资料以均数±标准差表示，两组间行独立t检验，治疗前后行配对t检验。检验水准α=0.05。
2.1 两组手术治疗参数比较时间窗内组患者的症状至影像检查/动脉穿刺时间、动脉穿刺至再通时间均短于对照组(P<0.05)，两组患者取栓次数以及桥接/直接取栓差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组手术治疗相关参数比较
2.2 两组治疗前后神经功能比较治疗前两组患者NIHSS、ASPECT评分差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后，时间窗内组患者NIHSS评分低于超时间窗组，ASPECT高于超时间窗组(P<0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后神经功能比较 (分)
2.3 两组治疗前后梗死体积比较治疗前，两组患者DWI梗死体积差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗24 h后，时间窗内组患者梗死体积增长小于超时间窗组(P<0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后DWI梗死体积比较 (ml)
2.4 两组预后情况比较两组患者血管完全通畅比例、症状性颅内出血发生率及治疗3个月mRS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组预后情况比较 [n/(%)]
前循环ACI患者神经功能损伤严重，36.54%的患者预后不良，但损伤早期因缺血半暗带的存在，及时采取溶栓、取栓治疗可恢复部分脑灌注，改善症状或防止病情进一步恶化[10,11]。然而，在实际临床救治中，因各种因素前循环ACI就医时间可能会超过最佳时间窗。目前有研究指出，超时间窗取栓治疗对部分前循环ACI患者仍有一定疗效[12]。
溶栓可以减少前循环ACI患者脑部梗死体积，改善患者预后，既往研究认为，在脑梗死灌注治疗时间窗内行机械取栓才有意义[13,14]。而本研究中，治疗后第二周，时间窗内组患者的NIHSS较超时间窗组显著降低，同时ASPECT较后者显著升高，说明两种时间窗都有效果，但时间窗内治疗对前循环ACI患者脑神经功能的改善作用更佳。这是因为在超时间窗时段内患者仍旧可能存在缺血半暗带；
但缺血缺氧时间越长，可挽救的脑组织就越少[15]；
对于前循环ACI患者而言，晚期可恢复的组织较少、增长率快，脑功能恢复相对较差[16]。本研究结果显示时间窗内组患者虽然治疗后梗死体积增长小于超时间窗组，但超时间窗组患者治疗后24 h梗死体积增长仅为(27.05±6.00)ml；
同时，两组患者的血管完全通畅差异、3个月后的mRS评估并无统计学意义，也可证实超时间窗支架取栓治疗仍旧有一定的效果。分析原因，这可能是因为脑血管分布存在个体差异，且不同脑部组织对于缺血损伤的耐受程度不一致，不同病变部位的侧支循环也不同，当治疗治疗超过6 h时，部分患者、部分损伤部位仍旧存在挽回余地[17]。本研究中，虽然近期内两组患者的神经恢复存在一定差异，但血管通畅率以及3个月后的mRS均可说明超时间窗时段，部分前循环ACI患者仍可采用取栓治疗。
DAWN研究表明，当前循环ACI患者发病时间为6～24 h时，行血管内取栓治疗均具有一定疗效[18]。覃惠洵等[19]关于缺血性卒中患者不同时间窗取栓的研究中也指出，超时间窗患者仍可采用血管取栓治疗，本研究结果与其一致。而在王薇等[20]关于存在半暗带缺血的脑梗死患者采用器械取栓的研究中，早期时间窗患者的预后情况优于晚期时间窗治疗患者，前者DWI梗死体积增长较小，3个月良好预后也高于后者。但是在本研究中，治疗后3个月，两组患者的mRS分级并无差异，与其研究结果不同，这可能是因为严格限定患者的脑损伤程度有关[20]。治疗前循环ACI患者的取栓治疗效果与多种因素有关，如医生的专业水平以及围术期紧急处理措施等，同时本研究为回顾性，无法对更多的预后恢复指标进行分析，因此结果可能存在一定误差。在今后的研究中，会进一步完善研究方案，增加样本量，提高结果的科学性。
综上，对于前循环ACI患者而言，时间窗内以及在一定超时间窗内进行取栓治疗均可改善其神经功能，不同时间窗的治疗效果差异体现在短期内患者神经功能的改善程以及梗死体积增长范围，但从中远期效果来看，治疗效果并无差异。
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