张雪，郭少华，Rha Seungwoon，陈康寅
（1.天津医科大学第二医院心脏科，天津市心血管病离子与分子机能重点实验室，天津心脏病学研究所，天津 300211；
2.韩国高丽大学附属九老医院心脏中心，首尔 999007）
慢性肾脏病（CKD）是心血管疾病的独立危险因素，经皮冠脉介入（PCI）治疗是冠心病（CAD）患者一种常见且重要的治疗方式[1]。在接受PCI治疗的CAD患者中，CKD与不良心血管结局的风险增加密切相关[2]。研究表明，接受PCI治疗的患者年龄越大，远期预后越差[3-4]，但CKD对于老年患者行PCI后长期预后的影响尚无明确结论。因此，本研究旨在探讨CKD对老年患者接受PCI治疗预后的影响。
1.1 研究对象 连续入选2004年1月—2017年12月于韩国高丽大学九老医院行PCI术的年龄大于60岁且有基线血肌酐值的患者2 681例，分为CKD组和非CKD组。PCI指征为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究经过韩国高丽大学九老医院授权并同意采用其PCI数据库资料。
1.2 方法 本研究为单中心回顾性研究。收集入选患者的基线临床资料，包括性别、年龄、既往病史、实验室化验结果、心脏超声等。患者出院3年时，进行电话随访，记录主要临床终点事件即主要不良心血管事件（MACE），次要临床终点事件：心源性死亡（CD）、非致死性（MI）、靶病变血运重建（TLR）、靶血管血运重建（TVR）、血运重建、再发心肌梗死。本研究中，CD由MI、心力衰竭、严重心律失常和心源性猝死等心脏原因为直接原因的死亡事件；
MACE为CD、再发MI及TVR的复合终点。主要分析CKD老年患者的临床特征和3年预后情况。因入选患者样本数量存在不均衡性，本研究应用R软件对基线资料中不平衡的变量和临床上认为有意义的特征变量（性别、年龄、既往心肌梗死、高血压、糖尿病、脑血管事件、心源性休克、CKD、多血管病变、目前吸烟）进行倾向性评分逆概率加权法（IPTW）校正；
多变量Logistic回归模型用于生成倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM），该评分表示接受PCI治疗的老年患者中存在CKD的概率，性别、年龄、既往心肌梗死、高血压、糖尿病、脑血管事件、心源性休克、CKD、多血管病变、吸烟作为协变量包含在该模型中。
CKD的定义为根据MDRD公式[5]得出的估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/（min·1.73 m2）。将eGFR>60 mL/（min·1.73 m2）的2 148例患者作为非CKD组，将eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）的533例患者作为CKD组（研究流程如图1）。
图1 研究流程图Fig 1 Research flow chart
1.3 统计学处理 应用SPSS26.0和R 4.0统计软件进行分析，分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验，用百分率表示；
连续变量符合正态分布的采用t检验，用±s表示，非正态分布的采用非参数检验，用M（P25，P75）表示。分析结局事件累积发生率，采用HR（95%CI）表示，通过Log-rank检验比较各组的主要临床终点事件发生情况[6]。经PSM及IPTW校正混杂因素后，各组基线资料基本均衡，用P值表示各组是否存在差异，P<0.05表示差异存在统计学意义。
2.1 两组临床基线特征比较CKD组与非CKD组性别、年龄、既往高血压、糖尿病、心肌梗死、脑血管意外、行PTCA、STEMI、NSTEMI、血红蛋白、肌酐、葡萄糖、糖化血红蛋白、肌酸激酶、肌钙蛋白、左室射血分数存在统计学差异（P<0.05），与非CKD组比较，CKD组女性行PCI比例更高，年龄更大，高血压、糖尿病、既往心肌梗死、既往PTCA、既往脑血管意外、心源性休克、STEMI、NSTEMI比例更高，肌酐、血糖、糖化血红蛋白、肌钙蛋白处于更高水平，血红蛋白、左室射血分数处于更低水平（均P<0.05，表1）。
表1 临床基线资料[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of basic characteristics[±s，M（P25，P75），n（%）]
表1 临床基线资料[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of basic characteristics[±s，M（P25，P75），n（%）]
指标 配比前非CKD组（n=2 148） CKD组（n=533） Z/t/χ2 P年龄（岁） 70.12±6.78 71.35±6.63 3.763 <0.001性别（男性） 1 191（55.4） 380（71.3） 44.207 <0.001糖尿病 710（33.1） 270（50.7） 57.054 <0.001高血压 1 472（68.5） 431（80.9） 31.540 <0.001血脂异常 437（20.3） 121（22.7） 1.300 0.245既往心肌梗死 24（1.1） 13（2.4） 4.553 0.033既往PTCA 65（3.0） 27（5.1） 4.763 0.029既往CABG 15（0.7） 2（0.4） 0.288 0.592既往脑血管意外 141（6.6） 65（12.6） 18.029 <0.001心源性休克 42（2.0） 35（6.6） 32.552 <0.001 STEMI 340（15.8） 106（19.9） 4.784 0.029 NSTEMI 323（15.0） 107（20.1） 7.678 0.006吸烟 472（22.0） 128（24.0） 17.183 0.340血红蛋白（g/dL） 12.80（11.60，13.90） 11.95（10.30，13.50） 8.036 <0.001肌酐（mg/dL） 0.80（0.67，0.90） 1.36（1.13，1.81） 33.912 <0.001葡萄糖（mg/dL） 108.00（95.00，135.25） 111.00（96.00，145.00） 1.937 0.053糖化血红蛋白（%） 6.10（5.70，6.88） 6.30（5.70，7.40） 3.223 0.001 CK-MB（ng/mL） 4.47（2.54，23.37） 7.10（2.92，40.33） 3.732 <0.001 Troponin-T（ng/mL） 0.01（0.01，0.23） 0.04（0.01，0.81） 5.154 <0.001左室射血分数（%） 54.39±9.41 50.19±12.27 7.396 <0.001指标 PSM非CKD组（n=513） CKD老年组（n=513） Z/t/χ2 P年龄（岁） 71.60±6.62 71.27±6.57 0.803 0.422性别（男性） 354（69.0） 360（70.2） 0.115 0.734糖尿病 253（49.3） 253（49.3） 0.000 1.000高血压 403（78.6） 414（80.7） 0.601 0.438血脂异常 88（17.2） 118（23.0） 5.466 0.019既往心肌梗死 14（2.7） 10（1.9） 0.384 0.535既往PTCA 23（4.5） 24（4.7） 0.000 0.881既往CABG 7（1.4） 2（0.4） 1.794 0.180既往脑血管意外 58（11.3） 58（11.3） 0.000 1.000心源性休克 25（4.9） 23（4.5） 0.022 0.882 STEMI 88（17.2） 96（18.7） 0.324 0.569 NSTEMI 75（14.6） 101（19.7） 4.286 0.038吸烟 123（24.0） 126（24.6） 0.021 0.884血红蛋白（g/dL） 12.80（11.60，13.90） 11.90（10.30，13.50） 6.337 <0.001肌酐（mg/dL） 0.83（0.70，0.94） 1.37（1.13，1.83） 25.977 <0.001葡萄糖（mg/dL） 115.00（96.00，145.00） 111.00（95.75，143.50） 1.131 0.258糖化血红蛋白（%） 6.30（5.90，7.20） 6.30（5.70，7.40） 0.944 0.345 CK-MB（ng/mL） 4.55（2.59，26.72） 6.38（2.89，33.29） 2.267 0.023 Troponin-T（ng/mL） 0.02（0.01，0.33） 0.04（0.01，0.70） 2.452 0.014左室射血分数（%） 53.37±9.89 50.52±12.03 3.698 <0.001
续表1临床基线资料[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of basic characteristics[±s，M（P25，P75），n（%）]
续表1临床基线资料[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of basic characteristics[±s，M（P25，P75），n（%）]
注:CK-MB：肌酸激酶同工酶；
Troponin-T:肌钙蛋白T；
PTCA:经皮冠状动脉腔内血管成形术；
CABG:冠脉旁路移植术；
CKD：慢性肾脏病；
STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；
NSTEMI：急性非ST段抬高型心肌梗死；
PSM:倾向性评分匹配；
IPTW：倾向性评分逆概率加权法
指标 IPTW非CKD组（n=522.4） CKD组（n=523.9） Z/t/χ2 P年龄（岁） 71.40±7.09 71.31±6.62 0.251 0.802性别（男性） 367.4（70.3） 370.9（70.8） 0.071 0.836糖尿病 260.7（49.9） 262.1（50.0） 0.004 0.961高血压 420.1（80.4） 422.4（80.6） 0.015 0.923血脂异常 96.7（18.5） 118.6（22.6） 7.011 0.038既往心肌梗死 12.0（2.3） 11.5（2.2） 0.029 0.907既往PTCA 22.5（4.3） 25.5（4.9） 0.490 0.610既往CABG 6.4（1.2） 2.0（0.4） 5.934 0.110既往脑血管意外 61.2（11.7） 62.7（12.0） 0.043 0.881心源性休克 26.5（5.1） 27.6（5.3） 0.059 0.866 STEMI 86.0（16.5） 101.0（19.3） 0.363 0.144 NSTEMI 78.2（15.0） 104.0（19.8） 11.098 0.010吸烟 124.7（23.9） 126.0（24.0） 0.010 0.939血红蛋白（g/dL） 12.90（11.60，14.00） 11.93（10.30，13.50） 2.933 0.003肌酐（mg/dL） 0.83（0.70，0.94） 1.36（1.13，1.81） 13.610 <0.001葡萄糖（mg/dL） 114.00（97.00，146.00） 111.00（96.00，144.93） 0.938 0.349糖化血红蛋白（%） 6.30（5.80，7.20） 6.30（5.70，7.40） 0.559 0.576 CK-MB（ng/mL） 4.71（2.63，26.33） 6.77（2.90，36.58） 0.404 0.686 Troponin-T（ng/mL） 0.02（0.01，0.27） 0.04（0.01，0.77） 3.079 0.002左室射血分数（%） 53.85±9.97 50.36±12.18 5.451 P<0.001
2.2 两组主要病变血管及用药比较 与非CKD组相比，CKD组左主干、右冠状动脉、多血管病变行PCI比例更高；
使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物比例更低（均P<0.05），他各项无显著差异（均P>0.05，表2）。
表2 各组病变血管和治疗用药[n（%）]Tab 2 Pathological vessels and therapeutic drugs[n（%）]
2.3 两组3年预后比较CKD组较非CKD组主要临床终点事件MACE发生率显著增加（P<0.001），次要终点事件CD发生率增加（P<0.001），血运重建、TLR、TVR、非致死性MI发生率无明显变化（均P>0.05）。PSM后，CKD组较非CKD组主要临床终点事件MACE发生率增加（P=0.004），次要终点事件CD发生率增加（P<0.001），与匹配前结果一致，非致死性MI、血运重建、TLR、TVR发生率无明显变化（均P>0.05）。IPTW后，CKD组较非CKD组主要临床终点事件MACE发生率显著增加（P<0.001），次要终点事件CD发生率显著增加（P<0.001），与匹配前结果一致，非致死性MI、血运重建、TLR、TVR发生率无明显变化（均P>0.05，表3）。CKD组较非CKD组主要终点事件MACE发生率显著升高（20%vs.12%，Plog-rank<0.001），次要终点事件CD发生率显著升高（12%vs.4%，Plog-rank<0.001），TVR、非致死性MI发生率无统计学差异（TVR：9%vs.9%，Plog-rank=0.506；
非致死性MI：2.6%vs.2.7%，Plog-rank=0.890），见图2。
图2 老年患者合并CKD与非CKD 3年预后比较Fig 2 Comparison of prognosis between elderly patients with CKD and non-CKD in 3 years
表3 3年预后分析[n（%）]Tab 3 Prognosis analysis at 3 years[n（%）]
续表2各组病变血管和治疗用药[n（%）]Tab 2 Pathological vessels and therapeutic drugs[n（%）]
本研究结果显示，老年CKD患者使用抗血小板及他汀类药物比例较低，可能与其肾小球滤过率较低，出血风险更高有关，药物使用比例的降低也可能间接导致CKD患者高血压、既往脑血管意外等事件发生率较高[7-8]。CKD组左室射血分数较低，可能与其基础心功能较差有关[9]。PSM及IPTW调整前后，老年CKD患者CD、MACE事件发生风险均升高，也反映了CKD是影响老年患者PCI预后的显著因素。
与单纯的药物治疗相比，PCI是降低CKD合并冠心病患者心源性死亡的有效策略，但Yong等[10]对84 498例晚期肾病患者进行Meta分析，发现PCI与CKD患者主要不良预后（全因死亡）相关。先前的研究发现，CKD患者可能有较高水平的氧化应激、全身性炎性反应或内皮功能障碍。这些病理生理变化可加速动脉粥样硬化，并可能导致MACE的升高[11]。既往尸检结果提示，CKD患者往往更多的合并不稳定斑块和钙化斑块，且主要集中在冠状动脉中膜，常伴随更强的炎性反应，增加了PCI治疗的难度[12-13]，这也能在一定程度上解释，本研究经IPTW、PSM校正后，消除心功能对预后的影响，CKD组较非CKD组MACE、CD事件发生率高。此外，Naganuma等[14]对1 464例平均年龄在60岁以上、接受CTO-PCI的老年患者随访4.5年结果显示，与老年非CKD组相比，老年CKD患者发生MACE（Plog-rank=0.015）、全因死亡（Plog-rank<0.001）和CD（Plog-rank=0.015）的风险显著升高，这主要与CKD患者冠状动脉病变复杂、合并症（高血压、糖尿病、贫血、心房纤颤、心力衰竭等）较多、慎用及禁忌药物多、抗栓治疗的出血风险高有关[15]。同样，本研究显示，与非CKD组比较，CKD组随访3年CD、MACE、非致死性MI事件发生风险更高。究其原因，有研究发现，CKD患者基础心功能较差，临床上可以表现为左室功能不全，而左室功能不全是PCI预后不良的预测因素[16]，在射血分数保留和射血分数降低的心力衰竭患者中，肾小球滤过率降低与全因死亡率、心血管死亡率和住院风险增加相关[17-18]，这与本研究基线资料中CKD患者左室射血分数降低、其3年预后较差一致。
本研究采用MDRD公式计算eGFR。MDRD公式是第一个基于血清肌酐水平制定的更准确计算eGFR公式的研究[5]。Cockcroft-Gault（CG）公式的不足在于没有对体表面积进行校正，而美国CKD流行病合作研究（Cironickidneydiseaseepidemi ologyc ollaboration，CKD-EPI）公式在老年人中评估肾功能欠佳[20]。因此，本研究采用MDRD公式以求更准确的计算接受PCI的老年患者eGFR。
本研究存在一定的局限性。首先，样本量较少且为单中心回顾性研究；
其次，尽管使用了多种分析方法，解决可能的混淆因素，但由于数据本身的局限性以及相关检验资料的缺失，仍不能完全排除全部混杂因素，还需要大规模、多中心、前瞻性的临床试验提供可靠支撑。
本研究结果显示，CKD对老年PCI患者预后造成不良后果，显著增加心血管不良事件的发生率，在为老年CKD患者行PCI时，须根据患者的临床评估结果，并考虑临床特征、疾病严重程度，做出决定。
猜你喜欢心源性射血基线M型超声心动图中左室射血分数自动计算方法成都信息工程大学学报(2021年6期)2021-02-12航天技术与甚长基线阵的结合探索科学(2020年5期)2020-11-26勘 误广西医学(2020年12期)2020-03-04一种SINS/超短基线组合定位系统安装误差标定算法中国惯性技术学报(2019年3期)2019-10-15射血分数保留的心力衰竭影像学研究进展心肺血管病杂志(2019年12期)2019-05-20老年人群收缩压与射血分数保留的心力衰竭预后的关系心肺血管病杂志(2019年1期)2019-04-22心源性猝死的10个“魔鬼时刻”中国生殖健康(2019年11期)2019-01-07一种改进的干涉仪测向基线设计方法舰船电子对抗(2016年5期)2016-12-13益肾活血法治疗左室射血分数正常心力衰竭的疗效观察中西医结合心脑血管病杂志(2016年20期)2016-03-01心源性呼吸困难的诊断新策略―肺部超声“彗尾征”中国全科医学(2015年33期)2015-12-02