朱文婷 张丽华 朱淑华 焦晨峰 王晶晶 沈小玥 谢红浪
肾脏疾病患者常使用激素和免疫抑制剂,同时并存的低蛋白血症、蛋白质—能量营养不良、肾功能损害及贫血等因素,导致发生感染风险明显增加[1],严重影响患者预后[2],成为仅次于心血管疾病的并发症和死因[3]。肾脏疾病患者发生各类感染[4-5]和医院内感染[6]的风险均明显增加,但目前对于肾脏疾病患者合并医院获得性感染的预后分析研究较少。本研究旨在探讨肾脏疾病入院后并发医院感染患者的临床特征、病原学特点以及影响预后的风险因素。
研究对象2011年12月至2021年12月在国家肾脏疾病临床医学研究中心住院期间确诊医院内感染的患者,均符合中华人民共和国卫生部[2001]《医院感染诊断标准》,本文中包括以下情形:(1)无明显潜伏期的感染,发生在入院48 h后;有明确潜伏期的感染,自入院起超过平均潜伏期后发生的感染;(2)本次感染直接与上次住院有关;(3)在原有基础上出现其他部位新发感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)[7]。排除原有的慢性感染在院内急性发作的患者,如乙型肝炎、丙型肝炎、结核等。
资料收集一般资料:性别、年龄、肾脏病病程、病理诊断、住院资料、激素和免疫抑制剂治疗情况,急性肾损伤(AKI)、有创操作史等。实验室检查:入院及感染时血常规、C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白、血清肌酐、根据CKD-EPI公式估算的肾小球滤过率(eGFR)、CD4+T淋巴细胞计数,以及中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)。
病原体培养及药敏结果细菌培养鉴定和药敏实验采用法国生物-梅里埃VITEK-compact2微生物分析系统进行。实验室数据均来自医院电子病历。排除同一名患者同一次住院期间同种标本的重复阳性结果。
相关定义(1)肺部感染:胸部CT显示新发浸润性病变,并出现新发化脓性痰液、慢性痰液性质改变或发热中任何一项。(2)上呼吸道感染:出现发热、咽痛或咽部烧灼感伴或不伴流涕、咳嗽等症状合并周围血象高,不伴有胸部影像学检查异常。(3)多重耐药菌(MDRO):对3类及以上(每类≥1种)抗菌药物耐药[8]。(4)留置动、静脉导管:住院期间患者置入中央或外周动脉/静脉导管用于治疗。(5)有创操作:指患者入院后、感染前进行的有创操作,包括骨髓穿刺术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、经皮肾穿刺术、皮肤软组织活检术等。(6)预后不良:指患者死亡或因病情危重放弃治疗。
统计学方法采用《SPSS 26.0》软件进行数据分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示,组间比较用t检验。非正态分布计量资料用中位数(四分位间距)表示,组间比较采用非参数秩和检验。计数资料用例数及百分比表示,组间比较用卡方检验或Fisher精确检验。单因素分析采用二元Logistic回归分析,以单因素分析中P<0.05的变量为候选变量,进入多因素Logistic回归模型分析,采用前进LR方法进行多因素筛选。采用ROC曲线下面积(AUC)评价多因素回归模型的预测价值。采用非参数法来比较NLR与其他指数的AUC,所有检验均为双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。
一般资料共纳入152例医院感染患者,男、女各76例,中位年龄41岁,住院天数18(13, 27) d,住院至感染起病的时间7(4, 13)d。原发病:狼疮性肾炎44例,膜性肾病18例,IgA肾病17例,局灶节段性肾小球硬化12例,抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎10例,单克隆免疫球蛋白沉积病5例,微小病变性肾病、足细胞病、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、多发性骨髓瘤肾病各4例,抗肾小球基膜(GBM)肾炎3例,急性间质性肾炎、血栓性微血管病各2例,肾移植术后、急性肾小管坏死、过敏性紫癜性肾炎、高血压肾损害、薄基膜肾病、IgG4相关肾病、重叠综合征、肾小球膜增生样病变、肾小球结节样病变、系膜增生性肾炎各1例,余9例未行肾活检。感染前1月104例(71.05%)服用激素(表1)。
67.76%医院感染以发热为首发症状,19.74%出现咳嗽咳痰。感染部位中肺部感染51例(33.55%),上呼吸道感染22例(14.47%),皮肤软组织感染20例(13.16%)。出院时病情好转135例(88.82%)。17例(11.18%)预后不良的患者,原发病以狼疮性肾炎(47.05%)及ANCA相关性血管炎(29.41%)为主,并以肺部感染(52.94%)和革兰阴性菌感染(60.87%)为主(表2)。
表1 152例医院感染患者临床资料
病原学分析84例患者培养出123株病原菌(20例培养出两种及以上病原菌),标本来源:血液42.28 %、痰液30.89%、尿液13.01%、静脉置管导管尖端4.88 %、引流管2.44%、腹水1.63 %、分泌物1.63%、穿刺液1.63%、导尿管0.81%、肺泡灌洗液0.81%。123株病原株中,革兰阴性菌60株(48.78%)、革兰阳性菌48株(39.02%)、真菌15株(12.20%)。最常见病原菌包括大肠埃希菌(15.45%)、金黄色葡萄球菌(10.57%)、肺炎克雷伯菌(9.76%)和表皮葡萄球菌(9.76%)(图1)。分离出MDRO 50株(40.65%),占上述各菌的比率分别为89.47%、30.77%、25%、58.33%。MDRO感染组较非MDRO感染组预后差(P=0.025)。预后不良组患者中耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRCONS)以及混合病原菌感染的比例明显高于预后好转组(P<0.05)(表2)。
图1 所有标本分离的主要病原菌
血培养分离出52株病原菌,前三位病原菌分别是大肠埃希菌(19.23%)、表皮葡萄球菌(13.46%)、凝固酶阴性葡萄球菌(11.54%)。痰培养分离出38株病原菌,以白假丝酵母菌(18.42%)、铜绿假单胞菌(13.16%)、肺炎克雷伯菌(10.53%)、鲍曼不动杆菌复合群(10.53%)多见。
预后危险因素预后不良患者感染前1个月激素剂量更高,入院时总淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞计数和血红蛋白更低,入院时NLR和感染时CRP更高(表3)。Logistic回归模型发现,校正年龄、性别、糖尿病、高血压、心血管疾病等因素影响后,入院时NLR、CD4+T淋巴细胞计数和MDRO是并发医院感染患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)(表4)。
表3 两组患者入院及感染时临床资料比较
表4 医院感染预后不良的Logistic回归分析
NLR和CRP预测医院感染的价值入院时NLR(AUC=0.656,P=0.036)和感染时CRP(AUC=0.697,P=0.008)对医院感染患者预后不良具有预测价值(图2)。当NLR>5.88时,其诊断医院感染患者预后不良的敏感度为64.71%,特异度为68.15%。当CRP>18.05,其诊断预后不良的敏感度为82.35%,特异度为51.85%。联合两个指标时,其预测价值更高(AUC=0.715,P<0.001)。
图2 入院时NLR和感染时CRP对预后的预测价值NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值；
CRP：C反应蛋白
本研究回顾性分析了肾脏疾病并发医院感染患者的临床资料,发现预后不良的17例(11.18%)患者中,原发病以狼疮性肾炎(47.05%)及ANCA相关性血管炎(29.41%)为主;入院时高NLR、低CD4+T淋巴细胞计数、感染MDRO增加不良预后的风险。
NLR代表了促炎症反应与抗炎症反应的平衡,受生理、病理和物理因素的影响较小,且简单易获取[9]。文献报道,NLR与循环[10]、消化[11]、泌尿[12]、风湿免疫[9]等多个系统的疾病发生、发展、病情严重程度及预后密切相关。Ciray等[13]发现NLR可以反映糖尿病肾病(DN)患者的炎症状态。Bu等[14]认为NLR与严重脓毒性患者AKI的发展有关,并且可能对脓毒性AKI的风险进行分层的潜力。本研究发现,入院时NLR是医院感染患者预后不良的独立危险因素,当NLR>5.88时,其诊断预后不良的敏感度为64.71%,特异度为68.15%,提示通过监测 NLR 水平,能尽早发现异常的炎症状态,积极进行干预,防止疾病恶化。
本研究中发生医院感染前1月108例(71.05%)患者使用激素,中位激素剂量25 mg/d。糖皮质激素发挥着许多复杂的免疫抑制作用,可促进骨髓制造中性粒细胞的功能,使血液中中性粒细胞增多[15],迅速将机体的淋巴细胞从循环中重新分配,耗尽循环中的CD4+T和CD8+T淋巴细胞,诱导细胞免疫缺陷,增加各种机会性感染的风险[16-17]。Li等[18]研究发现强的松累积剂量高和CD4+T淋巴细胞计数低是原发性肾病综合征(PNS)患者严重感染的两大危险因素。免疫抑制剂治疗3个月左右、CD4+T淋巴细胞计数<250个/μL是PNS患者发生危重感染的高危时期[19]。监测外周血淋巴细胞亚群还可以有效筛选机会感染风险大的肾移植受者[20]。故入院前已经激素治疗,NLR升高且CD4+T淋巴细胞计数降低的患者应警惕并发院内感染且预后不良的风险。
临床上广谱抗菌药物的广泛使用加剧了MDRO感染的形势,增加预后不佳风险[21]。由于大肠埃希菌有多种耐药机制,如产β-内酰胺酶、A类碳青霉烯酶、头孢菌素酶、膜孔蛋白变异、生物被膜的形成、抗菌药物的主动外排等[22],多重耐药的肠杆菌科细菌已经成为医院感染的主要病原体[23]。有研究发现,碳青霉烯类抗菌药物暴露增加了鲍曼不动杆菌复合群(AB)感染发生的概率,导致多重耐药,是AB感染者预后不良的独立危险因素[24]。
本研究为单中心回顾性研究,样本量较小,缺乏未发生医院感染的肾脏疾病患者的对照,难以确定肾脏疾病并发医院感染的独立相关因素;同时纳入研究的患者疾病种类复杂,不同种疾病间影响预后的因素可能存在偏倚,需待后续进一步对患者进行倾向配对评分研究。
总之,对于既往接受过较大剂量激素治疗,入院时高NLR和医院内多重耐药菌感染的肾脏病患者应早期识别,以降低不良结局风险。
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