孟宁宁 张文宗 刘建申 张鸣 武圆圆
心衰是多种原因导致心脏结构和功能的改变，心排血量减少不能满足机体的需要，致使体循环淤血、肺循环淤血及组织缺氧的临床综合征[1-2]。临床表现为胸闷、喘息、咳嗽、腹胀、水肿、尿少等，其发病率、致死率逐年增高，已成为我国严重的公共卫生问题[3-4]。现代医学治疗本病虽改善了患者的临床症状，提高了生活水平，但仍存在住院率高、药物不耐受、药损他脏等现象，临床应用有一定的局限性[5]，而中医具有从病因—病症—病性—病势等方面整体把控，辨证论治的特点，治疗心衰疗效确切。
毛德西教授是首届全国名中医，第三、第六批国家老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医传承工作室指导老师，从事中医临床工作60余年，在治疗心衰方面具有丰富的临床经验。毛老认为随着现代生活方式和饮食结构的改变，水湿痰饮已成为心衰的一个重要的生理病理因素，贯穿心衰的始终。临床当运用“分消走泄”法，治疗心衰水湿痰饮证。笔者有幸随师学习，收获颇多，现将其经验总结如下，以供临床参考。
“分消走泄”法是治疗痰湿弥漫三焦证的方法之一[6]。“分消”为分解、消散之意，指将痰湿之邪从不同部位分解消之；
“走泄”为外泄之意，指用理气之品宣通气机，使三焦通畅，驱邪于外[7]。合之，指因势利导，依三焦部位之病变分别拟宣上焦肺气、畅中焦脾气、渗利下焦膀胱三法，调畅气机，使弥漫于三焦的痰湿从上中下三焦外泄祛除[8]。此即叶天士在《温热论》言“再论气病有不传血分而邪留三焦，……，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄”中“分消上下之势，随证变法”的学术思想。“分消走泄”法虽为治疗痰湿证的主要方法，但心衰水湿痰饮证亦可辨证应用，正所谓异病同治，圆机活法。
2.1 “虚”与“水湿痰饮”贯穿心衰始终
心衰是多种心血管疾病的终末阶段，其病机错综复杂，现代医家对其论述各有特色。颜德馨认为，本病病机的关键为心气阳虚、心血瘀阻，以温运阳气、行气活血法为基本治则[9]。郭维琴认为，气虚血瘀、阳虚水泛为本病主要病机，临床以益气活血、温阳利水法治疗[10]。李应东认为，气滞贯穿心衰的全程，治疗时应注重疏肝理气、通络法的应用[11]。邓铁涛认为心衰的病机为本虚标实，气血为本，水、痰、瘀为标，以益气温阳法治疗[12]。毛老认为心气、心阳虚为病之本，水湿痰饮停聚为病之标，贯穿心衰始终。《伤寒治例》云“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”，表明心气、心阳虚是心衰发病的基础。心主血脉，心气心阳虚，无力推动血液运行，“血不利则为水”，水饮内停。水湿痰饮作为机体津液代谢障碍的病理产物，其运化依赖于肺之通调，脾之运化，肾之气化作用，若肺脾肾三脏病变，津液代谢失调，产生水湿痰饮，将促进心衰的发生发展。
《灵枢·经脉》云：“心手少阴之脉，起于心中，……复从心系却上肺。”心肺同为上焦，通过经脉相连。心主血、肺主气，两者相辅相成保证机体气血正常运行。肺朝百脉, 助心行血，主宣发肃降、通调水道。平素每因外感，导致肺气不利，不能宣化水湿津液，气机不畅，则影响心行血机能，心脉痹阻发为心衰。心属火，脾属土，五行中两者属母子关系。毛老认为现代人嗜食肥甘厚味，嗜好烟酒，劳倦思虑太过，均易损伤脾胃，脾气虚弱，升降失司，不能运化水湿，水湿痰饮内生，聚于胸中，壅滞心脉，发为心衰；
脾胃为气血生化之源，水湿痰饮日久不化，气血生化之源匮乏，不能濡养心脏，亦可诱发心衰，即“子病及母”[13-14]。《医宗必读·水肿胀论》云“命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳，而精化为水”“阳中之阳，心也”，心阳虚不能下温肾阳，命门火衰，不能温煦津液，产生水湿痰饮，则上凌心肺，泛溢肌肤。故毛老指出虚与水湿痰饮相互影响，互为因果，贯穿心衰发生发展的全过程，临床以运化水湿痰饮为主，辨病邪部位的差异，运用“分消走泄”法，因势利导，祛邪外出。
2.2 水湿痰饮阻遏肺脾肾三脏的临床症状
毛老认为，水湿痰饮在心衰的发生发展中会引起特征性的临床症状。若水湿痰饮伏于上焦，肺失宣降，则出现咳嗽短气、胸闷气喘。病情进一步发展，水湿痰饮由微变著，阻于中下二焦，导致脾肾阳虚。脾阳虚，运化失权，升降失司，则出现脘痞纳呆、恶心呕吐。肾阳虚，关门不利，水湿泛溢肌肤，则出现水肿、小便不利等症。毛老指出，临床可依据水湿痰饮的动态变化，判断心衰病情及疾病所处阶段。现代医家对此也有相应的认识，戴雁彦等[15]指出，心衰早期病情尚轻，水饮量微，患者症状尚不明显，可在肺底听到少量细小水泡音，以左心衰为主。苗阳等[16]认为，中阳虚损，水饮内停，多见于心衰中期，NYHA心功能分级为Ⅱ级～Ⅲ级，此时已由左心衰进展至右心衰。陈可冀认为，肾阳虚衰，水湿泛溢，多见于重度心衰，NYHA心功能分级为Ⅳ级，此时已发展至全心衰阶段[17]。
3.1 宣通肺气以开上
水湿痰饮偏于肺，肺气壅塞，应开宣肺气，肺气宣降有序，水道自通。毛老在葶苈大枣泻肺汤、射干麻黄汤的基础上拟金鱼汤宣通肺气。药物为：生麻黄、炙麻黄、金荞麦根、鱼腥草、射干、牛蒡子、百部、黄芩、葶苈子、苏子、橘红、茯苓、桔梗、生甘草。生麻黄与炙麻黄，金荞麦根与鱼腥草，射干与牛蒡子，百部与黄芩，葶苈子与苏子为临床毛老常用对药。
毛老指出麻黄除开宣肺气外，还具温阳通阳、化痰利饮之效，此处以麻黄宣通肺气、化痰利饮排出呼吸道的水湿痰浊。麻黄辛温发散，易耗伤气血，心衰患者其本为虚，故以小剂量麻黄宣肺祛邪，一般生炙麻黄各用5 g，避免量大损伤正气。金荞麦根、鱼腥草清肺化痰。药理学研究表明，金荞麦具有祛痰镇咳、抗炎抗菌、抗肿瘤等作用[18]，鱼腥草具有利尿平喘、抗炎抗菌、增强免疫等作用[19]，两者配伍用于肺部疾病具有良好的临床效果。牛蒡子、桔梗宣通肺气，《本草思辨录》对桔梗的描述“能升能降，能散能泄”，宣肺开闭，其性与肺功能相合；
射干、葶苈子、苏子降肺气，《神农本草经》言射干“主咳逆上气，喉痹咽痛”。《药品化义》言“苏子主降，味辛气香主散，降而且散，故专利郁痰”，降气消痰。《开宝本草》对葶苈子的描述“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮”，诸药合用一宣一降，使肺宣降有权。郭娟等[20]研究发现，葶苈子能降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化，防止心室重构、心肌肥大。佐百部、黄芩，以防痰湿郁久化热灼伤肺津，二者合用无论寒热、新旧咳嗽均可应用。橘红理气宽中，茯苓健脾渗湿，生甘草祛痰止咳、调和诸药。全方共凑开宣肺气，祛痰化饮之效，使肺宣降有序，气畅水通，心衰自平。
3.2 辛开苦降以畅中
水湿痰饮滞于脾，脾失健运，升降失司，应用辛开苦降法，调理气机，健运脾气。毛老选用藿香三味方合温胆汤治疗，药物为：藿香、佩兰、砂仁、半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、甘草、生姜、大枣。高雅琦等[21]在常规治疗基础上合温胆汤加减治疗心衰，治疗组脑钠肽降低水平、心功能改善程度均较对照组明显，并能增强强心、利尿、扩张血的作用。
藿香、佩兰、砂仁是毛老临床治疗湿阻中焦证常用的三味方。《时病论》言：“君藿、兰之芳香，以化其浊。”藿香、佩兰芳香化浊；
砂仁化湿醒脾，杨栗山在《伤寒温疫条辨》中言其“性温而不伤于热，行气而不伤于克，尤为太阴脾之要药”，三者合用芳香化浊、醒脾和中。半夏、陈皮辛温，枳实苦寒，三者配伍辛开苦降，共行理气开郁、燥湿化痰、降逆止呕之效；
竹茹甘微寒，与半夏配伍，一温一寒，相反相成，清热又温燥，运脾不伤脾。毛老指出竹茹为竹之脉络，亦可以通人之脉络，改善循环。茯苓健脾升清以绝水湿痰饮化生之源，生姜、大枣、甘草和中止呕。全方辛开苦降、理气祛湿、清热化痰，以复脾胃运化，使病症缓解。相关文献报道，调理脾胃，改善脾胃功能，对延缓心衰病情进展具良好的作用[22]。
3.3 温阳化气以渗下
水湿痰饮偏于下焦，气化失司，膀胱开合不利，应用温阳化气、淡渗利湿法，通利膀胱、祛下焦水湿。《黄帝内经·素问》所言“其下者，引而竭之”，毛老选用春泽汤合防己黄芪汤治疗，药物为：党参、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术、黄芪、防己、甘草。王贵会[23]在常规治疗基础上予春泽汤加减治疗慢性心衰，临床总有效率为95.8%，明显优于单纯现代医学治疗的有效率88.9%。方晓江等[24]研究发现，防己黄芪汤可通过调节体内血清可溶性ST2和半乳糖凝集素3，防治射血分数保留型心衰心肺气虚证。
吴鞠通言“治下焦如权，非重不沉”，方中茯苓、泽泻、猪苓直达下焦肾和膀胱，渗利水湿，防己增强利水之效，相关文献报道，防己具有抑制心肌纤维化，增强抗氧化能力、保护心肌、降低血压的药理作用[25]。毛老指出此证是因阳气亏虚不能行津，津液代谢失常，泛溢肌肤所致，治疗时勿忘固本，用黄芪益气扶正，防止气血阴阳进一步耗伤。药理研究表明，黄芪中的主要活性成分黄芪甲苷，具有心脏保护、缺血保护、调节免疫等作用[26]。桂枝温阳化气、通利膀胱，《素问·灵兰秘典论篇》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《景岳全书》中云：“凡治肿者，必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利。”毛老指出，肾的气化功能是津液代谢的动力，桂枝为本方增强肾阳气化功能的主药，非此水邪则不能宣散。《神农本草经》对其描述“启水中之生阳”“通利三焦”“引上气与下气相接”，表明桂枝具有助阳、行气、通利之效。相关文献报道，桂枝除助脾运水，助肾阳化气行水外，自身也有具有利水的作用[27]。心衰患者病程较长，多伴有脾胃虚弱，佐党参、白术补脾益气。全方淡渗利湿，化气行水，使水肿、小便不利得以缓解。
患者，男，71岁。以“双下肢浮肿1月余，加重1周”为主诉，现病史：1月前患者劳累后出现双下肢浮肿，胸闷、气喘，形寒肢冷，肢体不灵活等症状，休息后上述症状稍有缓解，未予重视。1周前上述症状加重，遂来就诊。症见脉弦细，舌苔白腻，舌下静脉迂曲。既往有心衰病病史2年，高血压病病史(具体时间不详)，糖尿病病史2年。中医诊断：心衰病；
证型：阳虚水停；
治法：益气温阳，淡渗利水，化瘀通络；
方予春泽汤合防己黄芪汤加减。处方：黄芪30 g、防己10 g、泽泻30 g、生白术10 g、猪苓10 g、茯苓10 g、桂枝5 g、炒桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、炒川芎10 g、丹参10 g、赤芍10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、制远志10 g、木瓜30 g、地龙10 g、豨莶草30 g，30剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。
2020年5月12日二诊：诉服上方后症状明显缓解。现：仍有双下肢浮肿，伴咳嗽、咳痰，大便溏，脉弦细涩滞，苔水滑，舌下静脉迂曲。处方：黄芪30 g、太子参30 g、泽泻30 g、炒白术15 g、猪苓15 g、茯苓30 g、桂枝10 g、赤芍30 g、炮附子先煎8 g、麦冬15 g、炒葶苈子包煎15 g。20剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。
按 毛老认为本案属于本虚标实证。患者老年男性，基础病多，病程已久，气虚阳虚，气虚无力鼓动，患者表现为胸闷、气喘；
阳虚无以温煦，则形寒肢冷；
久病及肾，肾阳虚不能化气行水，水湿泛溢肌肤则下肢浮肿；
水湿蕴结，阻遏气机，血行不畅，脉络不通，瘀血内生，表现出肢体不灵活，脉弦细，舌苔白腻，舌下静脉迂曲。四诊合参，予春泽汤合防己黄芪汤加减治疗。方中黄芪、当归补益气血，扶正固本，桂枝温阳化气利水，茯苓、猪苓、泽泻、防己渗利下焦水湿，消肢体浮肿，《血证论》言“治水即以治血，治血即以治水”，加炒川芎、炒桃仁、红花、木瓜、地龙、豨莶草活血化瘀，通经活络；
石菖蒲、郁金理气豁痰；
丹参、赤芍改善心肌缺血、缺氧的状态[28-29]。全方共奏益气温阳，淡渗利水之效，以复肾的蒸腾气化、膀胱的开合。
二诊时，上述症状缓解，仍有下肢浮肿，并出现咳嗽、咳痰，予春泽汤合真武汤加减治疗，增强温阳化气利水之效。患者伴有咳嗽、咳痰，加炒葶苈子，其味辛苦，归肺和膀胱经，既可治疗患者咳、痰、喘，又可利水消肿。病情已久，气津两伤，予太子参、麦冬益气生津、养阴润肺，并防附子、桂枝燥热伤阴。1个月后患者上述症状明显减轻，以上方随症加减巩固治疗。
毛老结合自己多年临证经验认为，虚、水湿痰饮是心衰发生发展的关键，贯穿心衰始终。治疗时不拘泥于补虚，而注重消水湿散痰饮。临床宗“异病同治”原则，运用“分消走泄”法，因势利导，使上焦肺气得通，中焦脾气健运，下焦开阖有度，三焦气机调达，水湿痰饮得除。临床虽分部位消水湿痰饮，但用药总不离中焦脾胃，以滋后天之本，绝水湿痰饮化生之源，并结合疾病特点配伍扶正药，使邪祛正复，诸症自除。
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