余灵芝，林 兴，朱秀梅，秦 茵，周书键
中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 康复医学科，福建 福州 350001
颅脑损伤患者大脑结构被损坏，同时，存在交感-肾上腺髓质系统活性增强、激素调节紊乱现象，机体能量消耗增加，具有高代谢的特点［1-2］。肠内营养（enteral nutrition，EN）已成为保障颅脑损伤患者机体代谢、维持机体内环境稳态的重要支持方式，误吸是EN 的常见并发症，误吸将引起吸入性肺炎，增加病死风险［3-4］。有效对EN 患者的误吸风险进行分层，积极筛查高风险患者并制定对应的干预措施，在改善重症颅脑损伤患者预后中具有重要意义。列线图可直观反映各因素对最终结局的影响度，被广泛用于临床研究。本研究基于EN 发生误吸的危险因素构建预测重症颅脑损伤EN 发生误吸的列线图模型，并评估其预测效能。现报道如下。
1.1 研究对象 回顾性分析自2020 年1 月至2022 年1 月收治的给予EN 的212 例重症颅脑损伤患者临床资料，根据是否发生误吸分为非误吸组（n=110）与误吸组（n=102）。纳入标准：年龄≥18 岁；
入院时格拉斯昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分6～8 分；
闭合性颅脑损伤，入院2 h内行开颅手术；
进入重症监护室（intensive care unit，ICU）24～48 h 后接受EN 治疗，EN 治疗时间超过1 周。排除标准：合并心肝肾等重要器官功能严重障碍者；
合并恶性肿瘤者；
长期使用激素或免疫抑制剂者；
病情无法逆转、临终状态者；
妊娠及哺乳期女性。患者出现以下任意一项即可诊断为误吸［5-7］：（1）EN 过程中出现明显呛咳、憋喘、呼吸加快等典型表现；
（2）鼻口腔内及吸痰痰液内可见残留肠内营养物；
（3）呼吸道分泌物pH ＜7；
（4）留取疑似误吸患者呼吸道分泌物中胃蛋白酶阳性；
（5）肺纤维支气管镜检查阳性。
1.2 研究方法 收集并比较两组患者年龄、性别、是否合并糖尿病、体位、急性生理学及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、意识状态、营养风险、鼻饲管置入长度、单核细胞计数、血小板计数、中性粒细胞计数等。营养风险按照危重症营养风险评分划分等级，0～4 分为低风险，5～8 分为高风险。分析影响重症颅脑损伤行EN 治疗发生误吸的危险因素，并建立列线图模型。
1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料以例（百分率）表示，比较采用χ2检验；
计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；
采用多因素Logistic 回归分析对影响重症颅脑损伤行EN 治疗发生误吸的危险因素进行分析。将危险因素引入R 软件，通过rms程序包建立列线图预测模型，Boot strap 法重复抽样1 000 次，通过Harrell’s C statistic 计算一致性指数（C-index）评估列线图模型的区分度，C-index ≥0.70 即可表示预测模型区分度可接受。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 重症颅脑损伤患者EN 发生误吸影响因素单因素分析 两组年龄、合并糖尿病情况、APACHE Ⅱ评分、意识状态、营养风险及鼻饲管置管长度比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 重症颅脑损伤患者EN 发生误吸影响因素单因素分析/例（百分率/%）
2.2 重症颅脑损伤患者EN 发生误吸影响因素多因素分析 多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄、合并糖尿病、APACHE Ⅱ评分、意识障碍、营养风险、鼻饲管置管长度是影响重症颅脑损伤患者EN 发生误吸的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。
表2 重症颅脑损伤患者EN 发生误吸影响因素多因素分析
2.3 重症颅脑损伤患者EN 发生误吸风险列线图模型构建 根据多因素Logsitic 回归分析结果构建重症颅脑损伤患者EN 发生误吸风险预测列线图模型，见图1。根据该预测模型绘制校正曲线，采用Bootstrap 重复抽样1 000 次，C-index 指数为0.857（95% 可信区间0.739～0.944），H-L偏差检测χ2=16.247（P＜0.001），见图2。
图1 重症颅脑损伤患者EN发生误吸风险列线图模型
图2 重症颅脑损伤患者EN发生误吸风险列线图预测模型分类校准曲线
有研究报道，重症颅脑损伤急性期，患者每日蛋白质分解代谢需消耗14～15 g 氮质，远超正常机体代谢，负氮平衡将严重扰乱机体内环境稳态［8］。营养支持是颅脑损伤患者后期康复的重要保障。EN 能促进肠道黏膜通透性的恢复，防止肠源性感染，减少人体组织蛋白质丢失，是重症颅脑损伤患者常用的营养支持手段［9］。误吸是指胃内容物、食物、唾液等异物经喉头进入呼吸道，可能引起吸入性肺炎甚至急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），造成不良预后。有研究报道，脑卒中人群中误吸发生率为52%［10］。重症颅脑损伤EN 治疗患者中误吸也很常见。
本研究发现，年龄、合并糖尿病、APACHE Ⅱ评分、合并意识障碍、营养风险及鼻饲管置管长度均是影响重症颅脑损伤EN 治疗患者发生误吸的危险因素。随着年龄增长，吞咽功能下降、合并内科疾病等均增加误吸风险。本研究中，年龄≥60 岁者发生误吸的风险是年龄＜60 岁者的1.797 倍。糖尿病是常见的代谢性疾病，糖尿病患者常有自主神经功能紊乱，有明显的胃动力障碍表现［11-12］。本研究中，误吸组有15.7%的患者合并糖尿病，远高于非误吸组的1.8%。APACHE Ⅱ评分被广泛应用于评估ICU 患者病情，评分越高，病情越严重。本研究中，误吸组患者APACHE Ⅱ评分明显高于非误吸组，提示病情严重患者更易发生误吸。意识障碍患者咽反射能力减弱，气道防御保护功能低，更易发生吞咽障碍，造成误吸［13-14］。本研究中，意识障碍者发生误吸的风险是非意识障碍者的3.504 倍，其所对应的列线图分值占比也较重。高营养风险与患者院内死亡等不良临床结局密切相关［15］。本研究发现，高营养风险增加重症颅脑损伤NE 治疗者误吸风险，这可能与高营养风险患者还需进行气管切开、气管插管等有创性治疗有关。此外，本研究发现，鼻饲管长度超过87 cm 将增加患者误吸风险，这可能因为鼻饲管过长会干扰患者胃部蠕动，造成食物反流，增加误吸风险。
列线图可直观反映各因素对结局的影响价值。本研究基于Logsitic 回归分析结果构建重症颅脑损伤NE 治疗患者发生误吸的预测模型，该模型C-index 指数为0.857（95% 可信区间0.739～0.944），H-L偏差检测χ2=16.247（P＜0.001），提示该预测模型的临床应用价值良好，可辅助临床区分误吸高危及低危人群，便于制定后续康复治疗措施。
综上所述，年龄、糖尿病、APACHE Ⅱ评分、意识障碍、营养风险及鼻饲管置管长度是影响重症颅脑损伤患者EN发生误吸的独立危险因素，基于以上分析结果构建的列线图模型具有良好的预测重症颅脑损伤患者EN 发生误吸风险的价值。
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