高田 王巍 顾勤 黄培赞 王玲 王丹 王慧博 李海林
1.南京医科大学第四附属医院重症医学科，江苏南京 210000；
2.南京医科大学附属鼓楼医院重症医学科，江苏南京 210029；
3.南京医科大学第一附属医院神经外科，江苏南京 210000；
4.江苏省中医院神经外科，江苏南京 210000
创伤性脑损伤是世界上死亡率和残疾率最高的疾病之一[1-2]。颅脑损伤患者的营养支持治疗已成为继循环支持治疗、呼吸支持治疗后的重要支持手段，对重症颅脑损伤患者的预后起到不可忽视的作用[3-6]。但如何恰当制订营养目标仍存在较多争议[7]。间接能量测定法（respiratoryindirectcalorimetry，IC）是目前公认的营养评估的黄金标准。然而，IC 法属于有创检测手段，受多种环境限制无法广泛开展[8]。目前临床上应用最广的能量预测公式为Harris-Benedict（HB）系数法[9]。但是有研究提示对于严重创伤等危重症患者预测方程严重缺乏准确性[10]。本研究根据HB 系数法与IC 法测算的静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）差异及相关性拟合出重症颅脑损伤患者的改良HB 系数公式，指导重症颅脑损伤患者营养支持，评估预后差异。
1.1 一般资料
2019 年9 月至2022 年6 月南京医科大学第一附属医院神经外科、南京医科大学第四附属医院及南京医科大学鼓楼临床医学院重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治的重型颅脑损伤患者87 例。纳入标准：①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8分[11]，年龄＞18 岁；
②存活时间超过2 周；
③机械通气≥3 d，呼吸机参数测量前2 h 及测量期间无需调整；
④肠内或和肠外营养支持；
⑤血流动力学稳定。排除标准：①体外循环；
②未能给予目标能量；
③呼吸系统中存在空气泄漏或吸入氧气比例≥60%；
④脑死亡；
⑤有糖尿病与甲状腺功能亢进，48 h 内有碳酸氢盐输注、消化道肾脏无碳酸氢盐丢失；
⑥中途退出。最终纳入87 例患者，其中男65 例，女22 例；
GCS评分7～8 分58 例，5～6 分18 例，3～4 分11 例；
其中去骨瓣减压＋血肿清除手术71 例，钻孔引流手术16 例。另收集南京医科大学第四附属医院2022 年6 月至9 月入院的40 例重型颅脑损伤患者的临床资料，纳入及排除标准同上。本研究经医院伦理委员会同意批准（20190621-k080），所有患者均知情同意。在南京医科大学第一附属医院、南京医科大学第四附属医院及南京医科大学附属鼓楼医院开展实施。
1.2 研究方法
记录87 例重型颅脑损伤患者的一般临床资料、GCS 评分、急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分、危重症营养风险（nutrition risk in the critically，NUTRIC）评分、基础疾病、首日及平均热量摄入、营养途径。入组重症颅脑损伤患者于营养支持第0、3、7、14 天同时予IC法及HB 系数法[12]计算得出患者的REE。
经双变量相关分析得出改良HB 系数法，进一步对南京医科大学第四附属医院2022 年6 月至9 月入院的40 例重型颅脑损伤患者进行营养支持治疗，按照随机数字表法分为IC 组（20 例）和改良HB 系数法组（20 例），分别以IC 法、改良HB 系数法指导营养支持治疗，比较两组重症颅脑损伤患者的一般临床资料、体重变异率[（28 天体重-入院体重）/入院体重]、上臂围变异率[（28 天上臂围-入院上臂围）/入院上臂围]等预后指标。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；
不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验。计数资料采用例数数和百分比表示，比较采用χ2检验；
等级资料采用Mann-Whitney U 检验。采用Bland-Altman 法对IC 法与HB 系数法测定的REE 进行一致性分析，±10%IC 法平均REE 值范围被认为是临床可接受范围[13]。相关性分析采用双变量相关性分析，满足正态分布，选择积矩相关系数（Pearson 相关系数），推导二者的线性回归方程。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 IC 法及HB 系数法一致性分析
IC 法监测重症颅脑损伤患者的REE 明显高于HB 系数法，一致性结果显示0.03（10/316）的点在95%的一致性界限以外，差异有统计学意义（P＜0.05）。平均偏倚为（1560±507）kJ/d，两者能量消耗差值95%界限为（-64.43，631.91），一致性界限范围过大，超过了临床可接受范围（-145，145），提示两种方法存在偏倚，不可直接替代。见图1。
图1 IC 法及HB 系数法测算重症颅脑损伤患者REE 的一致性
2.2 IC 法矫正的改良HB 系数法预测方程式及临床验证
87 例颅脑损伤患者以IC 法及HB 系数法测算REE 值各316 次，经双变量相关分析得出HB 系数法计算值与IC 法测量值呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。一元回归拟合线性方程（即改良HB 系数公式）为：Y=0.68X+767.67（单位：kJ/d，X 为HB 系数法计算的24 h 能量消耗）（图2）。分别以IC 法、改良HB 系数法指导营养支持治疗，2022 年6 月至9 月南京医科大学第四附属医院ICU 入院的40 例重症颅脑损伤患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。改良HB 系数法组蛋白质代谢指标、炎症指标、机械通气时间、ICU 住院时间等方面与IC 法组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表2 IC 法、改良HB 系数法指导40 例重型颅脑损伤患者一般资料比较
表3 IC 法、改良HB 系数法指导40 例重型颅脑损伤患者营养支持治疗对预后的影响
图2 IC 法与HB 系数法监测重症颅脑损伤患者REE 的相关性
重度TBI 是致死率极高的严重创伤之一，可引发激素水平代谢紊乱[14]和持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（persistent inflammation,immunosuppression,and catabolism syndrome，PICS）[15]，使患者陷入持续炎症、免疫抑制和蛋白质高分解代谢的恶性循环中，从而导致能量代谢复杂化[16-18]。研究表明TBI 患者因上述因素能量消耗增加87%～200%，代谢变化可能持续30 d 之久[19]。能量补充不足会进一步加剧急性期应激反应[20]，而能量补充过量则引发肝功能障碍、高血糖等并发症[21]。因此，为TBI 患者提供适当的营养支持可减少分解代谢反应和缩短机械通气时间，进一步减少并发症及提高生存率[22]。
目前对于重度TBI 患者早期的能量供给目标为25 kcal/（kg·d），肥胖患者应摄入不超过其总热量需求的70%[23]。本研究中的部分患者病程中第一天的能量摄入量甚至达不到50%的目标需求。分析其原因可能是入院后手术、休克等导致肠内营养中断，而这些因素均可导致营养支持远不能满足重型TBI 患者的能量消耗，从而严重影响患者预后。本研究参考国外相关研究对重度TBI 患者分别采用HB 系数法和IC 法进行REE 监测[24-25]，提示HB 系数法所测REE 明显低于IC 法。由此可见，传统的HB 系数法评估手段不能准确地反映重度TBI 患者复杂的能量代谢水平，从而无法指导合理的营养目标的制订。然而IC 法因设备、操作等原因不能普及各个医疗机构，增加了TBI 患者合理的营养目标制订的难度。
本研究利用双变量相关分析得出改良HB 系数公式在指导的重型TBI 患者在蛋白质代谢指标、炎症指标、机械通气时间、ICU 住院日方面与IC 法比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示改良的HB 系数法在一定程度上可替代IC 法指导重型TBI 患者合理的营养目标的制订，为无IC 监测能量代谢的医疗机构评估重症TBI 能量代谢情况提供重要的参考手段，具有十分重要的临床意义。但是，本研究研究样本数较少，年龄段跨度较大，后期将扩大样本资料，并对不同年龄段进行分层研究,细化不同年龄段TBI 患者的能量代谢的差异性分析，为TBI 患者的营养支持治疗提供更合理的指导方案。
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