杨登元 ，汪 悦 ，欧阳彬 ，苏 磊
1.南京市中心医院 普外科（南京 210018）；
2.南京大学医学院附属鼓楼医院 普外科（南京 210000）
甲状腺癌是临床多发的内分泌恶性肿瘤，近年来发病率明显上升，初期患者无明显临床症状，晚期可表现为吞咽困难、声音嘶哑等。作为女性多发的恶性肿瘤之一，甲状腺癌的发生率仅次于乳腺癌及妇科肿瘤[1]。外科手术治疗作为甲状腺癌治疗的首选方案，选择合适的手术方式尤为重要。长期以来，甲状腺腺叶手术中如何避免神经损伤是研究的热点。随着医学技术的发展，临床越来越重视通过喉返神经的解剖显露来减少神经损伤的发生[2]。研究[3]显示，中间入路甲状腺腺叶手术应用于甲状腺癌患者的治疗中，有利于缩短手术时长，减轻患者痛苦，降低并发症的发生率，从而改善患者预后。本研究对比传统甲状腺腺叶手术和中间入路甲状腺腺叶手术对甲状腺癌患者的影响，旨在为甲状腺癌手术方式的选择提供思路，现报道如下。
1.1 临床资料
选取南京市中心医院2018年12月至2021年12月收治的甲状腺癌患者120例为研究对象，通过双盲随机法将入选对象分为对照组和试验组，每组60例。纳入标准：1）患者均经病理证实为甲状腺癌[4]；
2）病灶最大直径＜1 cm；
3）患者无淋巴结转移；
4）病理类型为甲状腺乳头状癌的患者有且只有1个病灶。排除标准：1）既往有甲状腺疼痛或合并甲状腺功能性疾病史者；
2）患者存在失联风险；
3）合并其他器官原发癌的患者；
4）存在凝血功能异常无法耐受手术者。对照组实施传统甲状腺腺叶手术，试验组实施中间入路甲状腺腺叶手术。本研究经南京市中心医院伦理委员会审批通过，患者或家属均签署知情同意书。两组性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 两组患者一般资料比较[n （%），，n=60]
1.2 方法
1.2.1 对照组手术方法 患者全身麻醉后在胸骨切迹1～2横指位置做长度为4～5 cm弧形切口。先离断甲状腺中静脉，依次从外向内将甲状腺下极血管分离且结扎，寻找并显露喉返神经；
再游离并切断峡部，游离上极血管，并在此基础上切除甲状腺腺叶，常规缝合切口。
1.2.2 试验组手术方法 患者全身麻醉后，在胸骨切迹1～2横指位置做长度为3～4 cm对称kocher切口，将颈部白线纵向切开。在不切断肌肉的情况下，分离颈阔肌肌皮瓣。术中使用双极电凝，将双侧腺叶暴露在甲状腺假被膜和腺体固有膜之间的疏松层前面。分离、结扎甲状腺中静脉，切断峡部腺体、气管前筋膜及其与气管间的纤维组织，充分暴露气管前方，用双极电凝和精细剪刀将悬韧带与Berry韧带依次切断，使甲状腺松动，牵开腺体，找出潜在的真假被膜间隙，继续使用双极电凝并结扎甲状腺下极血管，通过提拉腺体，在食管、气管沟附近形成间隙，将假被膜分离并切除，保留喉返神经，最后分离上级血管，在此基础上，切除甲状腺腺叶。将切除的标本送检，常规缝合切口，加压包扎。
1.3 观察指标
记录两组各项手术指征；
采用SF-3000全自动血细胞分析仪（西门子 ADVIA2120i）检测两组血清白细胞（white blood cell，WBC）计数，用速率散射比浊法检测两组血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；
采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组术后不同时间点的疼痛程度，评分0～10分，分值越大，代表其疼痛程度越重；
记录两组术后并发症发生情况，包括喉返神经受损、出血与低钙血症等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，定量资料用（）表示，组间比较采用t检验；
定性资料以例数（%）表示，采用χ2检验或 Fisher 精确概率检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。
2.1 两组各项手术指标比较
试验组患者住院时间和手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。
表2 两组各项手术指标比较（，n=60）
表2 两组各项手术指标比较（，n=60）
组别 术中出血量/mL 手术时间/min 住院时间/d试验组 5.64±1.02 52.76±5.57 5.48±1.76对照组 20.68±3.67 58.48±5.61 6.36±1.85 t 30.584 5.605 2.670 P 0.001 0.001 0.009
2.2 两组血清WBC和CRP指标比较
两组患者术后WBC和CRP值均增加，但试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3 两组血清WBC和CRP指标比较（mmol/L，，n=60）
表3 两组血清WBC和CRP指标比较（mmol/L，，n=60）
组别 WBC CRP术前 术后 术前 术后试验组 5.24±1.28 8.44±1.63 1.23±0.20 3.55±0.52对照组 5.29±1.32 10.52±2.08 1.28±0.21 4.78±0.69 t 0.211 6.097 1.336 11.027 P 0.834 0.001 0.184 0.001
2.3 两组术后VAS评分比较
两组患者术后12、24、48 h的VAS评分均逐渐下降（P＜0.05），在任意同时间点试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。
表4 两组术后不同时间点的VAS评分比较（分，，n=60）
表4 两组术后不同时间点的VAS评分比较（分，，n=60）
组别 术后12 h 术后24 h 术后48 h试验组 6.52±1.66 3.93±0.71 1.98±0.13对照组 7.60±1.41 5.62±0.78 2.50±0.50 F/P组别 104.58 ＜0.001 F/P测量时间 686.04 ＜ 0.001 F/P组别*测量时间 10.06 ＜ 0.001
2.4 两组术后并发症发生率比较
试验组术后喉返神经受损、低钙血症和术后出血并发症发生率均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；
试验组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。
表5 两组术后并发症发生率比较[n （%） ，n=60]
甲状腺癌作为临床多发的颈部恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。甲状腺癌好发于各年龄段，以中老年患者居多[5]，且多发生于女性。该疾病早期症状隐匿，可能有轻微颈部异物感，但无明显不适，所以易被忽略[6]。如果患者在发病早期未能规范治疗，随着疾病发展，腺体内肿块可快速增大，使颈部气管与神经受到压迫，导致吞咽困难、声音嘶哑等症状，中晚期淋巴结可转移到骨、脑和肺等部位[7]。
外科手术作为甲状腺癌的主要治疗方法，其中传统甲状腺腺叶手术为最常见的术式，也是甲状腺外科的核心技术，具有疗效显著、使用范围广、术后并发症少的优点[8]。该术式路径先将甲状腺中静脉离断，后切断峡部，游离、结扎下极血管后，显露喉返神经，从而实施腺叶切除。但在传统甲状腺腺叶手术中，若遇到腺体较大或粘连的情况时，喉返神经与血管的暴露难度加大，易引起一系列术后并发症，疗效不理想[9]。因此，临床越来越重视喉返神经的解剖显露，以此减少手术损伤。随着不同手术方案与路径的不断涌现，手术方案的选择尤为重要[10]。中间入路甲状腺腺叶手术是近年来对甲状腺解剖深入了解后，摸索出的新术式。甲状腺由气管前筋膜、悬韧带与Berry韧带共同作用固定于气管前方，术者使用双极电凝，结合锐性分离技术，通过离断上述解剖结构可解除其对甲状腺的固定，使喉返神经与血管的显露更清晰，有利于减少血管处理的难度，避免不必要损伤；
且该入路方式通过解除气管前筋膜、外侧韧带和悬韧带对甲状腺的固定，松解甲状腺，再游离血管，操作更方便[11-12]。相较于传统甲状腺腺叶手术，中间入路具有以下优势：通过中间入路，可使甲状腺体充分显露，开阔手术视野，帮助术者处理甲状腺体及周围血管，减少手术难度；
该入路方式解除甲状腺峡部与韧带等固定后，腺体能朝中间部位移动，有利于缩短手术切口长度，减少失血量，促进患者恢复；
同时经由中间入路，先松解甲状腺，牵引腺体，无需显露喉返神经，有利于减少喉返神经的受损概率，进而减少并发症发生率[13-14]。
有研究[15]显示，将中间入路单侧甲状腺叶全切除术应用于甲状腺肿瘤患者的治疗中，术后住院时长和手术时长明显缩短，术中引流量明显减少，血清IL-6、TNF-α水平明显降低，其结果与本研究基本相同，说明中间入路单侧甲状腺腺叶切除术疗效良好。同时研究[16]显示，将中间入路甲状腺腺叶手术应用于甲状腺肿瘤治疗中，切口长度、术中出血量与住院时间均明显缩短，并发症发生率明显降低，其结果与本研究基本相同。本研究中，中间入路甲状腺腺叶手术治疗相较于传统甲状腺腺叶手术，手术和住院时间更短，术中出血量更少。分析原因为，中间入路甲状腺腺叶手术通常以气管为参照，切断甲状腺峡部前先处理悬韧带。由于韧带内血管不多，术中失血量明显减少。另外，该术式难度较传统手术更低，可使手术顺利完成，有利于缩短手术时长，促进患者术后恢复，进一步缩短住院时长。本研究结果表明，两组患者术后WBC和CRP增加，但相较于传统甲状腺腺叶手术，通过中间入路甲状腺腺叶手术治疗后的患者WBC和CRP更低。WBC和CRP作为组织损伤的常用评价指标，其升高幅度和机体损伤程度有关，WBC和CRP增高，表示机体受损加重。WBC和CRP水平在未解除应激反应时呈增加趋势，术后创伤缓解后呈降低趋势。中间入路甲状腺腺叶手术治疗后，WBC和CRP在机体修复后，逐渐分解，血液中上述指标明显减少。相较于传统甲状腺腺叶手术，中间入路甲状腺腺叶手术治疗后，喉返神经受损、低钙血症和术后出血并发症发生率更低。传统甲状腺腺叶手术喉返神经与血管的暴露难度较大，并发症发生率较高。术者在中间入路甲状腺腺叶手术中，分离粘连紧密的腺体时，可使用“啄”的手法，使用双极电凝和精细剪刀，缓慢游离开假被膜与深面喉返神经，有利于减少喉返神经受损，同时该术式切口长度较短，有利于减少术后出血。试验组患者术后各时间段的VAS评分均低于对照组，提示中间入路甲状腺腺叶手术有利于减轻患者痛苦。
综上所述，中间入路甲状腺腺叶手术治疗甲状腺癌患者，可减少术后炎性因子产生，减轻患者疼痛程度。但因本研究纳入的样本量有限，研究结果可能出现一定偏差，今后需开展大样本量、多中心随机性试验，以对研究结果进行进一步验证。
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