田迪 邱永升 贾英萍
郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院 郑州儿童医院)麻醉与围术期医学科 郑州 450000
小儿腹股沟疝(小儿疝)以先天性斜疝最为常见，单纯疝囊高位结扎术即能获得满意疗效。与传统开放手术比较，腹腔镜手术因具有创伤小、可以发现并同期处理隐匿性疝等优势，目前已成为主要术式；
而单孔腹腔镜手术因可将切口隐藏于脐皱褶处，已在临床广泛开展。但术后疼痛仍是腹腔镜手术常见的一种并发症。因此采用一种安全有效的镇痛方案对患儿术后恢复十分重要。本研究参考有关文献[1]，将纳布啡超前镇痛联合超声引导下腹直肌鞘阻滞应用于单孔腹腔镜小儿疝手术，以探讨这种镇痛方案的可行性及安全性，为临床提供参考。
1.1一般资料经本院伦理委员会审核通过并与患儿家长签署知情同意书。择期行全麻单孔腹腔镜疝手术患儿60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。
1.2方法患儿开放静脉通路后接入手术室，监测HR、MAP、SpO2等。观察组在诱导前静注盐酸纳布啡注射液0.2 mg/kg，对照组给予等量生理盐水。依次静注咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 ug/kg，顺阿曲库铵 0.1 mg/kg行麻醉诱导。置入食管引流型喉罩后给予腹直肌鞘阻滞：使用线阵探头从腹白线平脐平面逐渐向外侧扫描，确定腹直肌外侧缘为进针点，进针至腹直肌后鞘回抽无血后，使用生理盐水分离明确注药点，以0.25%盐酸罗哌卡因每侧0.3 mL/kg行双侧腹直肌鞘阻滞。2.0%～4.5%七氟醚吸入联合瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1静脉泵注行麻醉维持。术中行压力控制通气，RR 20～25次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO235～45 mmHg。患儿自主呼吸恢复、呼之睁眼后拔除喉罩送麻醉复苏室(PACU)留观。
1.3观察指标(1)术中瑞芬太尼用量、术后拔除喉罩时间，以及PACU停留时间。(2)切皮前(T1)、切皮时(T2)、腹腔镜镜头固定后(T3)、手术结束时(T4)、转入PACU时(T5)的HR和MAP。(3)采用FLACC法评分评估患儿苏醒时及术后2、4、8、12 h的疼痛程度。(4)对FLACC评分>4分的患儿，给予舒芬太尼0.1 ug/kg单次静脉注射挽救性镇痛。记录挽救性镇痛患儿例数和躁动[2]、呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐不良反应发生率。
2.1一般资料指标和手术时间2组患儿的一般资料和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患儿的一般资料和手术时间比较
2.2瑞芬太尼用量和术后恢复情况观察组瑞芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组拔除喉罩时间及在PACU停留时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组患儿瑞芬太尼用量和术后恢复情况比较
2.3术中术后生命体征2组患儿术中及术后各时间点的MAP、HR差异均无统计学意义(P>0.05)， 见表3。
表3 2组患儿术中术后生命体征比较
2.4术后不同时间点FLACC评分观察组患儿苏醒即刻，术后2 h、4 h及8 h的 FLACC评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
2组患儿术后12 h的FLACC评分差异无统计学意义(P>0.05)。
见表4。
表4 2组患儿术后不同时间点FLACC评分比较
2.5术后需追加镇痛药物及不良反应发生率情况观察组需追加镇痛药物例数少于对照组，术后躁动发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患儿其他不良反应率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 2组患儿术后需追加镇痛药物及不良反应比较
随着腹腔镜手术水平提高，单孔腹腔镜因可更好满足患儿家长对皮肤美观性的要求，已在临床逐渐开展，同时亦对麻醉方案有了更高要求[3-4]。基于此，本研究探讨了纳布啡超前镇痛联合超声引导下腹直肌鞘阻滞应用于全麻下单孔腹腔镜小儿疝手术的效果。
超前镇痛是指各种可以减少伤害性刺激传入中枢， 进而防止或抑制中枢敏化和/或外周敏化的方法；
同时亦可达到抑制或消除术后疼痛并减少镇痛药用量的目的[5]。多项研究表明，超前镇痛可显著降低术中镇痛药物的用量并改善患儿的术后疼痛程度[6]。本研究结果发现，在不影响患儿生命体征及苏醒的情况下，纳布啡超前镇痛联合超声引导下腹直肌鞘阻滞可显著降低患儿FLACC评分及苏醒期躁动发生率。
纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂，其对内脏痛的镇痛效果更佳，尤其适合于治疗因CO2气腹引起的术后疼痛[7]。一项针对小儿疝手术的研究显示，在手术结束时给予纳布啡(0.2 mg/kg) 较曲马多(2 mg/kg)可产生更好的镇痛效果[8]。此外，纳布啡对心血管系统的影响较吗啡弱[9]，在麻醉前给予纳布啡(0.2 mg/kg)不会引起患儿HR及BP的明显变化[10-12]。本研究术前给予患儿纳布啡亦未引起生命体征明显变化。由于存在对κ受体的激动效能，纳布啡还有较长时间的镇静作用[13]。有研究发现七氟烷麻醉下行MRI检查的患儿，临近结束时给予纳布啡(0.1 mg/kg)可明显降低苏醒期躁动的发生率[14]，本研究结果与之相似。因为纳布啡呼吸抑制轻微并有封顶效应，且可拮抗μ受体激动剂引起的呼吸抑制等不良反应，故本研究中2组患儿拔除喉罩及苏醒时间的差异无统计学意义。
综上所述，超声引导下腹直肌鞘阻滞联合纳布啡超前镇痛可安全应用于单孔腔镜小儿疝手术，其在不影响围术期生命体征及苏醒时间的情况下，可提供更好的镇痛效果，显著降低术后阿片类药物的用量及躁动发生率，尤其适用于儿童腹腔镜术中及术后镇痛。
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